Terapia poznawcza uzależnień cz. XVII

1. Techniki stosowane w terapii poznawczej

Techniki poznawcze zajmują się specyficznymi dla uzależnienia przekonaniami i myślami automatycznymi, które przyczyniają się do powstawania głodu, pragnienia alkoholu i narkotyków. Techniki behawioralne natomiast koncentrują się na zachowaniach, które są przyczynowo powiązane z procesami poznawczymi. Techniki behawioralne pomagają osobom uzależnionym sprawdzić słuszność przekonań, które wywołują i utrzymują picie alkoholu i zażywanie środków psychoaktywnych. Ponadto techniki behawioralne są stosowane w celu nauczenia osób uzależnionych umiejętności radzenia sobie w sytuacjach ryzykownych z głodem, pragnieniem alkoholu i substancji psychoaktywnych (np. trening asertywności i trening relaksacyjny, które przedstawiłem obszerniej w poprzednim rozdziale).

a) Dialog sokratejski

Terapia poznawcza zakłada wprawdzie uczenie się nowych przekonań i zachowań, nie są one jednak nauczane metodą wykładów czy kazań. Zamiast tego terapeuci poznawczo - behawioralni używają wnikliwych pytań, refleksji, podsumowań i hipotez, aby rozpoznawać, badać i sprawdzać podstawowe przekonania i negatywne myśli (automatyczne) uzależnionych. Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" przybliżają wypowiedz Overholsera (1987), w której podaje on doskonały opis dialogu sokratejskiego. Wyjaśnia on, że: "dialog sokratejski zachęca pacjenta do rozważenia, oceny i syntezy różnych źródeł informacji. Proces ten, jeśli odbywa się prawidłowo, powinien prowadzić do obniżenia "subiektywnego poczucia stresu" i redukcji "ostrych objawów". Overholser dowodzi dalej, że dialog sokratejski ułatwia wgląd i racjonalne podejmowanie decyzji poprzez czynienie pacjenta świadomym ważnych informacji". (s. 145)

Najważniejsze jest to, że proces ten kształtuje myślenie dzięki aktywnemu charakterowi pytań i selektywnej refleksji. Celem dialogu

sokratejskiego jest nauczenie pacjenta niezależnego (tzn. autonomicznego) i racjonalnego myślenia.

b) Zadania domowe

Sukces terapii zależy w dużym stopniu od wykonywania przez osobę uzależnioną zadań domowych formalnych (zadanych przez terapeutę) i nieformalnych (podejmowanych spontanicznie). Zadania domowe obejmują ćwiczenie technik poznawczych i behawioralnych pomiędzy sesjami, w obszarach, w których zmiana jest szczególnie ważna. Najlepiej, kiedy te zadania są opracowywane przez terapeutę podczas sesji wspólnie z pacjentem. Terapeuta wtedy może się upewnić, czy zadania te są rozumiane przez pacjenta. Terapeuta wraz z pacjentem mogą razem przewidywać trudności w praktycznym ich wykonaniu przez pacjenta.Wypełnienie zadań przez pacjenta będzie wzmacniane, jeśli terapeuta będzie je sprawdzał na każdej sesji.

c) Analiza zalet i wad

Osoby nadużywające alkoholu i substancji psychoaktywnych mają tendencję do minimalizowania wad używania danej substancji, a maksymalizowania zalet. Dlatego dokładna analiza wad i zalet jest niezbędna w terapii poznawczej uzależnień. W analizie tej osoba uzależniona jest ukierunkowywana, by mogła wymienić i ocenić zalety i wady używania alkoholu czy narkotyków. W tym celu na ogół pacjenci wypełniają specjalną tabelę, w którą wpisują konsekwencje używania i nadużywania alkoholu i środków psychoaktywnych.

d) Technika "spadającej strzały"

Uzależnieni często myślą w sposób katastroficzny "wszystko albo nic" i odnosi się to nie tylko do konsumpcji alkoholu i narkotyków, ale także do własnej osoby, życia, przyszłości (triada poznawcza; Beck, 1976). Myśli katastroficzne mogą być przez pacjenta następująco wyrażane:

- "Moje życie pogrąża się w coraz większym chaosie".

- "Nie wytrzymam, jeśli się natychmiast nie napiję".

- "Nic nie potrafię zrobić dobrze".

- "Nikogo nie obchodzi, co ze mną będzie".

- "Całkowicie straciłem kontrolę".

Technika "spadającej strzały" jest bardzo użyteczna, aby pracować nad takimi właśnie przekonaniami. Technika ta nazwana jest ze względu na sposób jej przedstawiania na kartce, gdzie każde przekonanie pacjenta wskazuje strzałką skierowaną w dół na kolejne ukryte przekonanie. Ta metoda jest skuteczna i pomaga pacjentom "odkatastrofizować" myślenie (tzn. ponownie ocenić i zmodyfikować myśli katastroficzne). Dla przykładu podam ekspozycję techniki "spadającej strzały":

Myśl Automatyczna = "Nie mogę się nie napić na tym przyjęciu".

= "Nie byłbym dobrym kompanem do zabawy".

= "Ludzie nie rozmawialiby ze mną".

= "Nie lubiliby mnie".

= "Moja kariera ucierpiałaby".

e) Dziennik myśli

Prowadzenie przez pacjenta dziennika myśli jest podstawową strategią w terapii poznawczej, przydatną również w leczeniu zaburzeń lękowych, depresji i wielu innych zaburzeń afektywnych (Beck i wsp., 1979; Burns, 1980). Osoby nadużywające alkoholu i innych substancji psychoaktywnych uzależniają się przede wszystkim dlatego, że przejawiają nieprawidłowe przekonania co do tych substancji. Alkoholik dla przykładu przed pójściem do baru może pomyśleć: "Potrzebuję piwa". Stosując dziennik myśli, może się on przyjrzeć temu przekonaniu i ocenić jego słuszność w bardziej systematyczny, obiektywny sposób. Poza tym prowadzenie dziennika myśli pozwala na opóźnienie działania po odczuciu pierwszego głodu i daje mu czas, w którym może zdecydować, żeby nie pić (lub brać), i doświadczyć mniejszego pragnienia alkoholu lub innej substancji psychoaktywnej. Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" podają tę przydatną metodę poprzez którą pacjenci mogę generować obiektywne i racjonalne reakcje a następnie przemyśleć na podstawie pytań swoje myśli i przekonania. Oto te pytania:

Każde z tych pytań lub wszystkie razem mogą pomóc uzależnionym w formułowaniu racjonalnych myśli. Regularne odpowiedzi na powyższe pytania są idealnym zadaniem domowym dla osób uzależnionych, i pomagają one nauczyć się stosowania dziennika myśli dla ich maksymalnej korzyści.

f) Wizualizacje

Techniki wyobrażeniowe (wizualizacje) można stosować u osób uzależnionych, aby pomóc im wyobrazić sobie własną samokontrolę, a przez to zapobiec konsumpcji alkoholu/ środka psychoaktywnego. Mogą być one skutecznym sposobem, dzięki któremu pacjenci zaczynają zwracać uwagę na specyficzne przekonania dla uzależnienia i myśli automatyczne, a także mogą odwrócić uwagę od doświadczanego pragnienia głodu alkoholu/ narkotyków. Techniki te można wreszcie stosować jako metodę zmieniania przekonań i myśli automatycznych. Przykładami takich wizualizacji mogą być: 

- wyobrażenie sobie asertywnych, bezpośrednich metod "powiedzenia nie" osobom oferującym alkohol/ substancje psychoaktywne,

- wyobrażenie sobie przyjemnej i aktywnej czynności jako alternatywy dla konsumpcji substancji psychoaktywnej,

- wyobrażenie sobie zdrowego i produktywnego dla mnie życia jako rezultatu wolności od alkoholu/ narkotyków.

2. Techniki behawioralne

Uzależnieni mają tendencje do angażowania się w takie aktywności i zachowania, które wzmacniają ich uzależnienie. Nie podejmują też działań, które wspierają prospołeczne cele życiowe, takie jak praca, hobby, życie towarzyskie i stabilne związki. 

a) Monitorowanie i planowanie aktywności

Proces monitorowania i planowania aktywności jest prosty i bezpośredni. Osoba uzależniona otrzymuje niewypełniony plan   (dzienny plan aktywności), który obejmuje siedem dni tygodnia podzielonych na godzinne rubryki. Przez jeden tydzień pacjent zapisuje swoje codzienne działania i ocenia rozmiar przyjemności i poziomu wykonania na skali od 0 (żaden/ żadna) do 10 (bardzo wysoki/ wysoka) przyczynia się do oszacowania nastroju, który towarzyszy pacjentowi podczas wykonywania różnych czynności i tego, jaką wartość nagradzającą ma dla niego dana aktywność. 

b) Eksperymenty behawioralne

Eksperymenty behawioralne stosuje się do sprawdzenia trafności specyficznych dla uzależnienia przekonań oraz przekonań podstawowych. Na przykład, jeśli pacjent uważa, że kiedy przestanie palić marihuanę, straci wszystkich przyjaciół, eksperyment behawioralny może polegać na skłonieniu pacjenta do uczestnictwa w "typowych spotkaniach" ze swymi znajomymi, jednakże bez palenia marihuany. Terapeuta może zachęcić pacjenta by uczestniczył we wszystkich rodzajach działań niezwiązanych z narkotykami. Jeśli uzależniony od marihuany straci przyjaciół, terapeuta może go zachęcić do przemyślenia wartości swoich przyjaźni z okresu przed abstynencją. Jeśli przyjaciół utrzyma, istnieje nadzieja, że zmodyfikuje swoje początkowe zaburzone przekonanie: "Stracę przyjaciół, jeśli nie będę palić marihuany".

c) Odgrywanie i odwracanie ról

Wielu spośród uzależnionych od alkoholu i substancji psychoaktywnych ma problemy w komunikacji interpersonalnej, towarzyszące uzależnieniu (np: asertywność, wyrażanie uczuć, aktywne słuchanie) (Platt, Hermalin, 1989). W efekcie często czują się sfrustrowani i zagubieni w sytuacjach interpersonalnych i społecznych, co prowadzi do pojawienia się chęci zażycia środka psychoaktywnego. Terapeuta może zachęcić pacjenta do odgrywania ról tak, aby nauczył się komunikacji z innymi ludźmi. Nabycie przez pacjenta umiejętności takich jak: aktywne słuchanie, asertywność (zamiast agresywności) i gotowość kompromisów są nieodzowne w dobrej komunikacji z innymi.

Jednym ze sposobów uzyskania aktywnego uczestnictwa u "opornego" pacjenta jest odwrócenie ról: terapeuta zgłasza się na ochotnika do odegrania roli pacjenta, a pacjent przedstawia inną, "stwarzającą problemy" osobę (np. pracodawcę, partnera, dawnego kumpla od narkotyków, który próbuje namówić pacjenta na tzw. "odlot"). W ten sposób pacjent podczas sesji może pokazać terapeucie, jak trudna jest sytuacja, a terapeuta może modelować pewne reakcje, które wcześniej nie były znane dla uzależnionego.

d) Trening relaksacyjny

Używanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych służy nade wszystko w poradzeniu sobie z niepokojem, smutkiem, złością, lękiem. Palacze i alkoholicy twierdzą, że palą i piją, aby się odprężyć. Konsumpcja środków psychoaktywnych może więc być w większości przypadków sposobem "samoleczenia". 

Z tych względów trening relaksacyjny może być metodą pomocną, gdyż daje pacjentom bezpieczną (wolną od narkotyków) metodę odprężenia się. Poza tym następuje też wydłużenie czasu po pojawieniu się głodu, który może ulec zmniejszeniu, dzięki treningowi relaksacyjnemu. Po poradzeniu sobie dzięki relaksacji z głodem uzależniona osoba może odbudować u siebie przekonanie o posiadaniu przez nią kontroli i odpowiedzialności za własne strategie radzenia sobie z problemami.

e) Stopniowanie trudności zadań

Uzależnione osoby muszą zmienić swoje dotychczasowe zachowania, by móc prowadzić życie wolne od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych (lub zredukować ich stosowanie).Na przykład pacjent, którego jedynymi "przyjaciółmi" są narkomani, musi niemal całkowicie zmienić swoje stosunki społeczne, aby móc zmniejszyć prawdopodobieństwo nawrotu. To zadanie nie jest łatwe. Dlatego terapeuta może zachęcić uzależnionego do zastosowania zachowań zbliżonych do pożądanych tak, aby mógł dążyć do osiągnięcia celów ostatecznych, którymi jest wolność od alkoholu i narkotyków. Terapeuta może np. pacjentce, która ma odbudować na nowo przyjaźnie proponować, aby zaczęła spędzać wolny czas bez narkotyków z osobą, która nie bierze narkotyków (np. z grupy samopomocowej), aby z nią poszła do kawiarni czy w inne atrakcyjne miejsce (kino, muzeum, park). 

f) Rozwiązywanie problemow

Uzależnieni są często osobami impulsywnymi i mają trudności w rozwiązywaniu problemów. Wielu spośród nich ignoruje problemy (zaprzeczanie, unikanie), i na te problemy nie reaguje, znieczulając się alkoholem lub narkotykami. Pacjenci mający za sobą długi okres nadużywania alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych, posiadają mało doświadczeń z rozpoznawaniem i rozwiązywaniem problemów życiowych w sposób konstruktywny. Osoby uzależnione muszą całkiem na nowo nauczyć się zasad rozwiązywania problemów. 

Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" podają podstawowe elementy procesu rozwiązywania problemów:

- Ocena wyników i znajdowanie następnych problemów do rozwiązania. (s. 163)

g) Sport

W większości przypadków nadużywanie substancji psychoaktywnych wyklucza się wzajemnie ze zdrowiem psychicznym, fizycznym i uprawianiem różnych dyscyplin sportowych. Przykładowo palenie papierosów i bieganie są dziwnym zestawieniem. Terapeuta poznawczo - behawioralny może zachęcić pacjenta, aby uprawiał sport, co można potraktować jako część  programu leczenia (za zgodą lekarza). Taka aktywność może pomóc pacjentowi w postrzeganiu siebie jako osoby zdrowej i sprawnej fizycznie. 

h) Kontrola "wyzwalaczy"

Wydaje się na pierwszy rzut oka oczywiste, że skuteczną strategią jest eliminacja możliwych "wyzwalaczy". Okazuje się jednak praktycznie, że nie jest to możliwe. Każdy człowiek przeżywa okresy w życiu, kiedy czuje się smutny, samotny, wystraszony, znudzony, sfrustrowany oraz doświadcza innych przeżyć wewnętrznych będących źródłem wysokiego ryzyka. Byli palacze nieuchronnie przebywają w miejscach, w których inni palą, alkoholicy widzą kuszące reklamy alkoholu, narkomani mają często w rodzinie osoby uzależnione od narkotyków. Aby móc zminimalizować  kontakt z czynnikami, które mogą prowadzić do nawrotów, zachęca się osoby uzależnione do dokładnego określenia, jakie czynniki (wewnętrzne, zewnętrzne) wiążą się z wysokim ryzykiem wywołania przekonań typowych dla uzależnienia, które wyzwalają  konsumpcję substancji psychoaktywnych (Carroll, Rounsaville, Keller, 1991).

Namawia się uzależnionych do przygotowania "planu unikania", na ile to możliwe, własnych bodźców wyzwalających. Ponadto, co jest ważniejsze dla pacjentów, zachęca się ich do opracowania strategii radzenia sobie w sytuacjach ryzykownych.