Terapia poznawcza uzależnień cz. XVI

1. Zapobieganie nawrotom - Poznawczy model nawrotu

Osoba uzależniona od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych jest podatna na bodźce wysokiego ryzyka zarówno zewnętrzne, jak i wewnętrzne (tzw. wyzwalacze), które stymulują pragnienie alkoholu lub narkotyku. 

Wewnętrzne wyzwalacze obejmują czynniki emocjonalne i fizyczne, jak np: depresję, samotność, nudę, złość, frustracje, ból.

Zewnętrzne wyzwalacze obejmują: osoby, miejsca, rzeczy związane w jakiś sposób z alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi. Czynniki nazwane wyzwalaczami są odmienne u różnych osób. Dla niektórych wyzwalaczem może być posiadanie pieniędzy, podczas gdy dla innych motywem picia lub brania będzie frustracja spowodowana brakiem pieniędzy. Znaczenie bodźców wyzwalających wysokiego ryzyka polega na tym, że to one uruchamiają przekonania specyficzne dla uzależnionych.

a) Przykładami takich przekonań i myśli są następujące stwierdzenia podane przez Aarona Becka i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień":

Myśli przyzwalające podwyższają prawdopodobieństwo, że uzależniony będzie szukał narkotyków i ostatecznie je weźmie". (s. 303)

b) U niektórych uzależnionych głód alkoholu czy środków psychoaktywnych jest tak silny, że osoba uzależniona obsesyjnie będzie poszukiwać narkotyku, wyłączając wszelkie inne myśli. Taka osoba działa wtedy, jak zaprogramowana "rakieta" i koncentruje się tylko na celu, czyli na pozyskaniu alkoholu lub narkotyki nie pozwalając nikomu przeszkodzić jej w dążeniu do obranego celu. W konsekwencji tego "napędu" niektórzy uzależnieni stosują przemoc lub popełniają przestępstwa, by tylko zdobyć narkotyk.

c) U osób uzależnionych ich wewnętrznymi (emocjonalnymi) bodźcami jak wyżej napisałem są zazwyczaj: nuda, frustracja, złość i lęk. Wyzwalaczami zewnętrznymi są byli "przyjaciele" biorący narkotyki, imprezy, konflikty z najbliższymi w domu. Są to sytuacje wysokiego ryzyka nawrotu. 

Przeważnie w następstwie ulegania tym wyzwalaczom pojawiają się myśli automatyczne typu: 

- "Nie mogę się przeciwstawić".

- "Nie umie poradzić sobie w życiu bez narkotyków".

Następnie u osoby uzależnionej pojawiają się myśli i uczucia dotyczące poprzedniego bycia na tzw. "haju":

- "Będę się wspaniale czuł".

- "Zapomnę o wszystkich moich troskach".

Po takich uczuciach zazwyczaj osoba zalicza tzw. "wpadkę". Doświadcza ponownie odurzenia i przychodzą jej myśli, że uzależnienie jest procesem nieodwracalnym.

 Mogą pojawiać się następujące myśli automatyczne:

- "Raz uzależniony, na zawsze uzależniony".

- "Teraz, kiedy znowu zacząłem, nie będę mógł przestać".

- "Nie udało mi się, i nigdy mi się nie uda".

- "Mój terapeuta na pewno odwróciłby się ode mnie, gdyby się dowiedział, że znów brałem".

Wadą takiego myślenia jak powyżej wg wzorca "wszystko albo nic" jest to, że może ono doprowadzić do uczucia beznadziejności czy apatii u pacjenta lub terapeuty.

d) Oczywiście osoba uzależniona od alkoholu czy środków psychoaktywnych może przywołać przekonania dotyczące kontroli, które pomogłyby jej powstrzymać się od picia alkoholu i brania narkotyków:

- "Jeśli teraz przestanę, to pokażę samemu sobie, że jestem silniejszy od alkoholu/ narkotyków".

- "Odchodzenie od alkoholu/ narkotyków jest jednocześnie zbliżaniem się do ratowania swojego małżeństwa i rodziny".

- "Gdy się źle czuję muszę szukać przyjaciół, którzy nie biorą narkotyków".

e) Kontynuacja kontaktów z pacjentem po zakończeniu właściwej terapii może mieć wiele ważnych, pozytywnych następstw. Każda sesja bezpośrednia lub telefoniczna może obniżać prawdopodobieństwo nawrotu lub przynajmniej przypominać pacjentowi, że terapeuta jest potencjalnym źródłem pomocy w radzeniu sobie z bodźcami wysokiego ryzyka. Gdy po zakończeniu terapii pacjent uzależniony przeżywa nawrót, wskazane jest, by możliwie szybko terapia została wznowiona w celu pracy nad ulepszeniem umiejętności radzenia sobie w ryzykownych sytuacjach.

Terapeuci muszą ciągle wyraźnie potwierdzać, że najlepszą metodą uczenia się jest trwałe, wolne od alkoholu i narkotyków radzenie sobie z codziennymi długofalowymi życiowymi wyzwaniami.

2. Techniki przewidywania i kontroli nawrotów

Ludzie uzależnieni od alkoholu i narkotyków są nieuchronnie konfrontowani z bodźcami wysokiego ryzyka. Staje się to szczególnie dostrzegalne wówczas, gdy zwróci się uwagę, że każdy człowiek czasami jest smutny, boi się, jest zdenerwowany, sfrustrowany (są to wewnętrzne wyzwalacze). Rozpoznawanie wewnętrznych i zewnętrznych sytuacji ryzykownych jest bardzo ważną częścią profilaktyki nawrotów także dlatego, że wielu uzależnionych nie jest świadomych ich występowania. 

a) Ponownie zacytuję treść z literatury przedmiotu Aarona Becka i wsp. "Terapia poznawcza uzależnień" dotyczącą kwestii nawrotów: "Gorski i Miller (1982) opisali wiele objawów, które sygnalizują podążanie pacjenta w kierunku nawrotu, to znaczy jego skłonność do znajdowania się w sytuacjach ryzykownych, brak umiejętności radzenia sobie z występującymi wówczas myślami, uczuciami, głodem i sposobami zachowania. Objawy te to na przykład:

- impulsywne podejmowanie decyzji". (s. 308)

Zaleca się w takich sytuacjach ryzyka nawrotu, aby terapeuta poznawczo - behawioralny dokonał uważnej oceny bodźców wysokiego ryzyka dla każdego pacjenta Pomocne może być tutaj zadanie domowe opierające się na samoobserwacji. Polega ono na tym, że osoba uzależniona prowadzi dziennik zmian w natężeniu głodu alkoholowego/ narkotykowego w powiązaniu z wydarzeniami wewnętrznymi i zewnętrznymi. Terapeuta ma za zadanie podczas sesji omówić w oparciu o dziennik natężenie głodu tak, by pacjent mógł rozpoznać wcześniej niezauważone wzorce własnej konsumpcji alkoholu/ narkotyków. Na końcu każdej sesji pacjent w obecności terapeuty powinien się zastanowić, jakie sytuacje ryzykowne mogą u niego wystąpić w najbliższym tygodniu. Prosi się również pacjenta, aby podał możliwe strategie radzenia sobie z trudnymi sytuacjami.

b) Znaczenie bodźców wysokiego ryzyka polega na tym, że wyzwalają one przekonania specyficzne dla uzależnienia i zwiększają ryzyko wpadek i nawrotów. Chodzi o ich rozpoznanie i rozwijanie przekonań dotyczących kontroli, które będą zmniejszać ryzyko nawrotu. Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" podają następujące stwierdzenia:

- "Wpadka nie jest równoznaczna z porażką". (s. 309)

c) Zgodnie ze strategią terapeuta może zachęcić pacjenta, aby stworzył listę czynności mogących odwracać uwagę  w sytuacjach ryzykownych. Takie czynności rozpraszające mogą obejmować dowolne zachowania, które nie mają nic wspólnego ze środkami uzależniającymi (np. sport, zabawy z dziećmi, śpiewanie, pisanie listu). Odwracanie uwagi jest wprawdzie strategią  krótkotrwałą, pełni jednak pewną funkcję : wydłuża czas pomiędzy pojawieniem się głodu a poszukiwaniem i konsumpcją alkoholu/ narkotyku. Ten czas może uzależniony wykorzystać do przemyślenia negatywnych konsekwencji zażycia substancji psychoaktywnej. Dzięki odwracaniu uwagi może również doświadczyć zmniejszenia się głodu bez konsumpcji narkotyku. 

Podałem te metody we wcześniejszych trzech rozdziałach odwracanie uwagi od zachowań autodestrukcyjnych wg Dialektycznej Terapii Behawioralnej - DBT. Warto zatem odnieść się do tych rozdziałów i zanalizować zawarte tam treści w kontekście Terapii Poznawczej Uzależnień.

Długofalowym celem osób uzależnionych jest utrzymanie abstynencji po zakończonej terapii. Pacjenci po przejściu terapii mogą spróbować zbudować i utrzymywać bliskie związki z rodziną, z ludźmi, którzy prowadzą wolne życie od alkoholu i narkotyków. Hasłem stosowanym w grupach opartych na 12 krokach jest filozofia, która ma brzmienie: "przytulenie zamiast narkotyków". Pacjenci mogą uczyć się nawiązywania kontaktów z innymi ludźmi zamiast poszukiwania substancji psychoaktywnych, by zaspokoić swoje potrzeby zależności.

d) Inną strategią behawioralną związaną z profilaktyką nawrotów jest "planowanie i stopniowa ekspozycja" na bodźce wysokiego ryzyka. Pacjent z terapeutą ustala (wg stopnia trudności) hierarchię ryzykownych sytuacji, a następnie pacjent jest wystawiany na te sytuacje, zarówno w trakcie ćwiczenia podczas sesji (in vitro), jak i w czasie wykonywania zadań behawioralnych (domowych) (in vivo). Pacjenci zyskują w ten sposób wyższe poczucie własnej skuteczności, kiedy z powodzeniem radzą sobie z coraz trudniejszymi sytuacjami ryzykownymi. Jednak zanim pacjent znajdzie się w sytuacji ryzykownej poza sesją, terapeuta musi się wcześniej upewnić, że ma on już odpowiednie umiejętności i motywację, by poradzić sobie z głodem wywołanym w trakcie sesji. Pacjent może zadzwonić do terapeuty w trakcie wykonywania zadania domowego lub po jego wykonaniu, aby nie miał błędnego myślenia, że zadanie służy do "sprawdzenia", zanim będzie gotowy do poradzenia sobie z głodem (Carrol, Rounsaville, Keller, 1991; Washton, 1988). Stopniowe ćwiczenia ekspozycyjne (behawioralne) powinny wiązać się z niewielkim możliwym ryzykiem i dużymi szansami sukcesu oraz z bezpiecznymi planami zachowania w razie trudności.

e) Wpadki dostarczają osobie uzależnionej od substancji psychoaktywnych możliwości zastosowania umiejętności poznawczych oraz lepszego zrozumienia mechanizmów prowadzących do nawrotu. Oznacza to, że wpadki nie są z zasady postrzegane jako coś złego, ale jako dobra możliwość zbadania problemu. W profilaktyce nawrotów bardzo ważne jest pomaganie pacjentom, by pojedyncza wpadka nie przekształciła się w pełny nawrót (Mackay, Marlatt, 1991).