Terapia poznawcza uzależnień cz. XIII

1. Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" podaje dane dotyczące zaburzeń lękowych ukazując je na osi I i II: "W DSM - IV wymienia się następujące zaburzenia lękowe z osi I: napady paniki, agorafobię, fobię społeczną, fobie specyficzne, natręctwa, zaburzenia po stresie pourazowym, ostre zaburzenia stresowe, uogólnione zaburzenia lękowe oraz zaburzenia lękowe związane z chorobami somatycznymi. 

Na osi II znajdują się co najmniej dwa zaburzenia osobowości odznaczające się występowaniem silnego lęku: osobowość obsesyjno - kompulsyjna i unikająca. W porównaniu z osobami nieodczuwającymi chronicznego lęku, osoby z zaburzeniami lękowymi są bardziej narażone na nadużywanie substancji psychoaktywnych (np. alkoholu, benzodiazepin, nikotyny). Używanie przez nich tych środków jest często próbą poradzenia sobie z własnym lękiem (tzw. strategie kompensacyjne). (s. 266)

a) Lęk jest zazwyczaj poprzedzony sytuacją, w której człowiek dostrzega zagrożenie (np. nieprzyjemne wydarzenia, niebezpieczeństwo, przemoc). Zanim jednak wyzwolą się objawy lękowe, osoba dokonuje oceny zagrożenia i stopnia ryzyka. Osoba z lękiem społecznym może dokonać pierwotnej oceny w wyniku weryfikacji ryzykownego zachowania: (np. "Skompromituję się"). Osoba z napadami paniki zareaguje na szybkie bicie serca pierwotną oceną: (np. "Mam zawał").

b) Po ocenie pierwotnej następuje ocena wtórna, a następnie wiele innych ocen i wartościowań dotyczących ryzykownej sytuacji czy zachowania. Ocena wtórna i inne dalsze oceny i wartościowania służą do oszacowania ryzyka w bardziej przystosowawczym myśleniu i praktycznym poradzeniu sobie w problematycznej sytuacji. Podaję dla odzwierciedlenia oceny wtórnej następujące stwierdzenia: "Już wcześniej sobie poradziłem z podobnymi trudnymi okolicznościami" lub "Mam mocne serce i to nie znaczy, że jak szybciej bije, to będę miał zawał". 

c) Osoby z zaburzeniami lękowymi przeżywają eskalację (natężenie i narastanie) objawów lęku: przyśpieszenie akcji serca, pocenie się, problemy z oddychaniem (objawy fizjologiczne), wzrastający lęk i przerażenie (objawy emocjonalne) oraz wzrost ruminacji lękowych i natrętnych myśli (objawy poznawczo - psychologiczne). Osoba uzależniona może reagować na te objawy konsumpcją substancji psychoaktywnej. Osoba z lękiem przed lataniem może używać alkoholu jako środka uspokajającego, przed podróżą samolotem. 

2. Leczenie uzależnionych pacjentów z zaburzeniami lękowymi

Ważnym w terapii poznawczej pacjentów uzależnionych od substancji psychoaktywnych z zaburzeniami lękowymi jest stworzenie studium przypadku. Podobnie jak w terapiach innych zaburzeń terapeuta bada typowe myśli, zachowania i reakcje emocjonalne pacjentów, pojawiające się w trakcie ważnych wydarzeń, i łączy je z wcześniejszymi epizodami życiowymi (rodzinnymi, szkolnymi, uczelnianymi), tak aby zrozumieć powstanie zaburzeń lękowych i innych. Stworzenie dobrego studium przypadku umożliwia nie tylko właściwą diagnozę, ale ułatwia również dopasowanie adekwatnych oraz skutecznych metod terapeutycznych.

a) Prowadziłem terapeutycznie przez ponad pól roku pacjenta Arkadiusza (imię zmienione) l. 34. Zdiagnozowałem u niego depresję oraz zaburzenie osobowości unikającej i zależnej. Pacjenta przez bezpośrednie sesje wyprowadziłem najpierw z depresji a następnie przez techniki poznawcze i behawioralne poprawialiśmy osobowość zależną i unikającą. Był zbytnio przywiązany do rodziców, którzy go traktowali jak małego dorastającego chłopca. W czasie trwania terapii wyprowadził się z domu i zamieszkał osobno. Mimo tego faktu rodzice dalej stawiali wymagania, aby im robił w ich rodzinnym domu, w szybkim tempie remonty. Pracowałem z pacjentem nad asertywnością, której miał deficyt i te wymagania rodziców względem niego rozciągnąłem w czasie. Arkadiusz ma odpowiedzialne stanowisko i po godzinach pracy jeździł do domu rodzinnego, robiąc powoli remonty. Potrafił już jednak wytłumaczyć rodzicom swoje zmęczenie oraz planować prace w wydłużonym terminie. Oprócz pracy nad osobowością zależną pracowałem z pacjentem nad zmianą osobowości unikającej. Pacjent przez 3 lata był w "toksycznym" związku partnerskim zanim z niego zrezygnował. Arkadiusz miał problem z kontaktami interpersonalnymi, szczególnie z kobiecymi. Po przeżytym nieudanym związku moje interwencje terapeutyczne kierowałem na różnego rodzaje poznawanie nowych ludzi, szczególnie kobiet. Metody i eksperymenty behawioralne okazały się skuteczne. Podczas pracy z pacjentem na koniec poszczególnych sesji zadawałem mu zadania domowe, które wykonywał lepiej lub gorzej do następnej sesji terapeutycznej. Poszczególne sesje były prowadzone bezpośrednio i telefonicznie. Arkadiusz poznał kilka nowych kobiet, które okazały mu akceptację i były empatyczne wobec niego, dzięki czemu proces terapeutyczny postępował szybciej. Ze względu na dobrą relacje pacjenta ze mną i wykonywanie przez niego ćwiczeń behawioralnych uzyskiwał efekty potwierdzające jego wartość jako osoby. Jednym z takich eksperymentów było pójście na wesele z nieznaną mu kobietą. Pacjent miał problem z przełamaniem oporu i przeżywał lęk jak się zachowa w kontakcie z tą nową dziewczyną na przyjęciu. Muszę zaznaczyć, że Arkadiusz wcześniej używał alkoholu (piwo) w celu stymulacji swego afektu i redukcji lęku. Eksperyment zakończył się pozytywnie i dzięki niemu pacjent nabrał ochoty do życia i przebywania w gronie przyjaciółek i przyjaciół. Na obecny czas jest w dobrej kondycji psychicznej i fizycznej. Korzysta również z zaradczych środków, które mu zaproponowałem, czyta również na ten temat literaturę, którą tu eksponuję, uprawia ulubione dyscypliny sportowe: pływanie, jazda na rowerze i ćwiczenia fizyczne na siłowni.

b) Chociaż większość pacjentów lękowych w pewien sposób zdaje sobie sprawę z tego, że ich lęki są przesadne, trwają jednak uparcie przy swoich obawach, że coś nieprzyjemnego może się zdarzyć. Terapeuta ma objaśnić poznawcze modele lęku i uzależnienia w sposób bezpośrednio odnoszący się do danej osoby uzależnionej. Kiedy uzależniony przeżywa lęk, samotność i izolację następuje u niego aktywacja przekonań podstawowych związanych z alkoholem ("Muszę się napić, aby sobie z tym poradzić, ponieważ jestem bezradny społecznie"). Następnie przychodzą tzw. myśli automatyczne typu: ("A niech tam"! "Kogo to obchodzi?" i wzrasta u osoby uzależnionej pragnienie głodu alkoholowego/ narkotykowego. U osoby uzależnionej pojawiają się wtedy myśli przyzwalające: ("Zasługuję na to" ! "Poza tym to naprawdę bez znaczenia". Osoba koncentruje się na swoich dawnych strategiach instrumentalnych (działania) i decyduje się na pozyskanie alkoholu/ narkotyków (np. marihuany), i następuje kontynuacja picia alkoholu lub nawrót (picie aż do nieprzytomności) lub wzięcie narkotyku np. tzw. "upalenie się" czy "najaranie się".

3. Techniki radzenia sobie z lękiem

Istnieją pytania, które są pomocne dla osób uzależnionych od środków psychoaktywnych w celu znajdywania racjonalnych reakcji na negatywne myśli (automatyczne), które wywołują lęk, i które powodują również wzmożenie głodu substancji psychoaktywnej Pytania poniższe stosuje terapeuta u wszystkich pacjentów lękowych, bez względu na szczegółową diagnozę: 

- Z jakiej innej perspektywy mogę spojrzeć na daną sytuację?

- Jakie konkretne, oparte na faktach dowody przemawiają za moimi myślami automatycznymi lub przeciw nim?

- Co najgorszego może zdarzyć się w tej sytuacji i jak to może wpłynąć na moje życie?

- Jakie konstruktywne działania mogę podjąć, aby poradzić sobie z tą sytuacją?

- Co przemawia za utrzymaniem moich negatywnych myśli automatycznych, a co przeciw nim?

Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" wyjaśniają powyższe pytania dotyczące osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych w następujący sposób:

- "Nikt mnie nie bierze poważnie, dopóki nie jestem w skrajnej rozpaczy". (s. 273)

Zrozumienie tych myśli pomaga terapeutom stworzyć obraz podstawowych przekonań osoby uzależnionej i zbudować relację terapeutyczną. Dzięki tej metodzie mogą oni dostrzec korzyści, jakie może przynieść zmiana sposobu ich dotychczasowego destrukcyjnego myślenia.

Jeśli chodzi o techniki behawioralne to trzeba wyróżnić:

- techniki relaksacyjne, które obejmują systematyczną progresywną relaksację różnych grup mięśni oraz kontrolę oddechu,

- trening asertywności, który zapewnia właściwą komunikację interpersonalną i społeczną w szerokim tego słowa rozumieniu.