Terapia poznawcza uzależnień . cz. XIV

1. Zaburzenia psychotyczne i osobowości w kontekście uzależnień wg Millera i Becka

William Miller i wsp. (2014) w "Terapia uzależnień - Podręcznik dla profesjonalistów" stwierdzają, że "w grupie pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii bądź zespołów schizofrenoidalnych niemal połowa spełnia również kryteria diagnostyczne zaburzenia spowodowanego używaniem substancji psychoaktywnych (Grant i wsp., 2005). Również w tym przypadku można mieć wątpliwości co do tego, czy objawy psychotyczne są zaburzeniem odrębnym czy wtórnym, wywołanym używaniem substancji bądź zespołem abstynencyjnym. Objawy intoksykacji i zespołu abstynencyjnego są w wielu wypadkach niemal identyczne z objawami zaburzeń psychotycznych; obejmują omamy, urojenia, stan pobudzenia i majaczenie". (s. 332)

Używanie substancji psychoaktywnych może wywołać pierwszy epizod odrębnego zaburzenia psychicznego. Osoby u których występują objawy psychotyczne, najczęściej trafiają do ośrodków zdrowia psychicznego, ale mogą również pojawiać się w placówkach terapii uzależnień. Priorytetem jest ustalenie, czy pacjent wymaga doraźnej pomocy medycznej, hospitalizacji na oddziale psychiatrycznym, czy detoksykacji. Zazwyczaj osoby z objawami psychotycznymi borykają się z problemami natury społecznej, z bezdomnością lub nieuregulowaną sytuacją mieszkaniową, prześladowaniem, niedożywieniem i ubóstwem. W takich sytuacjach należy zająć się u nich najbardziej palącymi problemami.Trzeba też ocenić zagrożenie, jakie pacjent stanowi dla siebie i otocznia, jeśli weźmiemy pod uwagę bieżące omamy lub zaburzenie myślenia. Jak najszybciej należy zdiagnozować pacjenta i jeśli jest możliwość to pozyskać informację o uzależnionym od jego rodziny lub kogoś znaczącego. 

a) Zaburzenia osobowości można rozpoznać u mniej więcej połowy osób uzależnionych od alkoholu i u 7 na 10 osób uzależnionych od narkotyków (Grant i wsp., 2005). Najczęstszym zaburzeniem u osób używających substancji psychoaktywnych jest osobowość antyspołeczna, która występuje u około 20 % uzależnionych od alkoholu i 40 % uzależnionych od innych środków psychoaktywnych. Grant i wsp. (2005) stwierdzają, że drugim w kolejności zaburzeniem osobowości jest osobowość z pogranicza. U osób z osobowością antyspołeczną lub osobowością z pogranicza występują zachowania impulsywne, które w połączeniu z używaniem substancji psychoaktywnych mogą być niebezpieczne. Osoby cierpiące na te zaburzenia częściej podejmują działania ryzykowne i może przez to dochodzić do chorób przenoszonych drogą seksualną (np. choroby weneryczne łącznie z wirusem HIV) oraz poprzez używanie zainfekowanych strzykawek i igieł.

b) Aaron Beck i wsp. (1990) stosowali terapię poznawczą w leczeniu zaburzeń osobowości. Autorzy opisują tych pacjentów jako "często najtrudniejsze przypadki w pracy klinicysty". Pacjenci z zaburzeniami osobowości na ogół przejawiają niektóre z następujących wspólnych cech, które szczególnie utrudniają terapię: 

e') Jeśli zaburzenie osobowości przyczynia się do konsumpcji środków psychoaktywnych, to konsumpcja ta będzie bardziej kompulsyjna i trudniejsza do zmiany. Jeśli pacjent z zaburzoną osobowością zacznie używać środka psychoaktywnego, prawdopodobieństwo, że będzie brał nadal, aż do rozwoju uzależnienia, jest bardzo wysokie". (s. 277 - 278)

c) Jedna z ważnych zasad dotycząca osób z zaburzoną osobowością zakłada, że osoby te powodują tyle samo cierpienia psychicznego innym osobom z najbliższego otocznia niż sobie samym. Oczywistymi przykładami są: 

- pacjent narcystyczny, tak ślepo skupiony jest na własnych sprawach, że całkowicie ignoruje fizyczne i emocjonalne samopoczucie partnera i dzieci,

- pacjent z aspołeczną osobowością, odczuwający wewnętrzną radość  w sytuacjach, gdy kłamie, jest przebiegły i oszukuje innych, by zaspokoić własne potrzeby,

- pacjent z osobowością z pogranicza, który z powodu swojej chwiejności emocjonalnej, autodestrukcyjnej impulsywności i nadmiernych wymagań w stosunku do innych wywołuje poczucie bezradności i zakłopotania u bliskich mu osób oraz u terapeutów.

Gdyby zatem opierać się na powyższej zasadzie, mogłoby się okazać, że większość uzależnionych ma również zaburzoną osobowość (Carey, 1991).

 Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" stwierdzają, że:

  "Kiedy pacjenci doświadczają głębokiego uzależnienia, przejawiają często następujące zachowania nieprzystosowawcze:

f') wzrastający egocentryzm, ignorowanie odpowiedzialności wobec innych ( typowe dla osobowości narcystycznej) i wiele innych zachowań. (s. 280)

Kiedy mowa jest o narkotykach dotyczy to również uzależnienia od alkoholu. Bardzo trudno jest oddzielić objawy uzależnienia od objawów zaburzeń osobowości. Wielu pacjentów uzależnionych wymaga terapii lokalizowanej na osi II, które często są czynnikami wywołującymi uzależnienie, albo jego następstwem.

 Najlepszym sposobem stwierdzenia współistnienia zaburzenia osobowości u pacjenta uzależnionego od środków psychoaktywnych jest poznanie jego przekonań w stosunku do narkotyków, siebie samego, swego osobistego świata i swojej przyszłości (tzw. triada poznawcza, Beck, 1976). Proces ten powinien być dokonywany wtedy, gdy pacjent jest wolny od substancji psychoaktywnych.

2. Przekonania towarzyszące zaburzeniom osobowości, które wpływają na konsumpcję środków psychoaktywnych

Aaron Beck i wsp. (1990) opracowali zbiór przekonań występujących u pacjentów z różnymi zaburzeniami osobowości w oparciu o kryteria zawarte w DSM - III - R. Leczenie uzależnienia musi uwzględniać towarzyszące uzależnieniu nieprzystosowawcze zbiory przekonań. Przedstawię je krótko, aby móc ocenić jak szeroki jest wachlarz tych przekonań w stosunku do różnych zaburzeń osobowości u pacjentów:

a) Wielu uzależnionych jest chronicznie lękowych. Używają oni substancji psychoaktywnych, by zwiększyć swoje poczucie "bezpieczeństwa" i "pewności siebie". Do tej kategorii należą pacjenci z osobowością lękowo - unikającą, którzy w różnych sytuacjach doświadczają chronicznego, nadmiernego uczucia zagrożenia swego samopoczucia fizycznego i psychicznego. Przekonaniami, którymi zazwyczaj się kierują są: 

- "Nie mogę wytrzymać nieprzyjemnych uczuć".

- "Kiedy ogarniają mnie nieprzyjemne uczucia lub myśli, powinienem spróbować je wymazać, pijąc drinka lub biorąc narkotyk".

b) Innym typem pacjentów lękowych są uzależnieni z osobowością zależną. Są oni przekonani, że nie mogą sobie poradzić "bez odrobiny pomocy od przyjaciół" (np. narkotyków i osób biorących narkotyki). W ich konsumpcji towarzyszą przekonania:

- "Nie potrafię sobie radzić z problemami tak, jak inni ludzie".

- "Jestem słaby i potrzebuję pomocy".

c) Uzależnieni z osobowością bierno - agresywną walczą w sobie z wyrażaniem złości, wybierając w zamian ignorowanie reguł ustanowionych przez osoby będące autorytetami. Dla tych osób uzależnionych konsumpcja narkotyków może być rodzajem buntu - sprzeciwu wobec członków rodziny lub społeczeństwa, i jednocześnie wyrazem błędnego myślenia:

- "Nikogo nie krzywdzę, w czym więc jest problem?".

d) Konsumpcja substancji psychoaktywnych jest też wzmacniana przez przekonania u osób uzależnionych z zaburzeniami obsesyjno - kompulsyjnymi.

 Przejawia się to w przekonaniach:

- "Mój sposób postępowania jest najlepszy".

- "Muszę mieć zawsze absolutną kontrolę".

Pacjenci z takimi zaburzeniami przekonują samych siebie, że wiedzą co dla nich jest najlepsze, a zatem używanie narkotyków "nie może być problemem". Posiadają oni fałszywe poczucie wszechmocy, które występuje po zażyciu np. amfetaminy.

 Spotykałem na dyskotekach młodych ludzi zażywających amfetaminę, którzy w taki właśnie sposób reagowali wobec innych. Byli oni agresywni - gotowi do bójki i przekonani, że "posiadają w sobie wszechmoc - nadzwyczajną siłę i mogą rządzić innymi ludźmi, i że cały świat należy do nich".

e) Pacjenci narcystyczni są najczęściej przekonani, że zasługują na szczególne traktowanie i przywileje. Sądzą, że nie muszą się stosować do zasad i przepisów, które musi stosować większość ludzi. Uzależnieni z osobowością narcystyczną uważają, że wolno im robić wszystko, co sprawia im przyjemność (włącznie z używaniem substancji psychoaktywnych), nie odczuwają przy tym, że robią coś źle.

f) U uzależnionych z osobowością histrioniczną konsumpcji narkotyków towarzyszą przekonania:

- "Nie mogę wytrzymać nudy".

- "Jeśli mam ochotę coś zrobić, to powinienem to zrobić".

Chcą oni być w centrum zainteresowania i jest to bardziej prawdopodobne kiedy są pod wpływem działania substancji psychoaktywnych.

g) U pacjentów z osobowością paranoidalną , schizoidalną, i schizotypową konsumpcji środków psychoaktywnych sprzyja poszukiwanie przyjemnych aktywności, które można zrealizować samemu, i które pomagają mieć się na baczności przed ingerencją lub atakami innych osób. 

Najbardziej skomplikowaną "mieszanką zaburzeń osobowości" u osób uzależnionych od alkoholu i substancji psychoaktywnych, odporną na leczenie jest osobowość z pogranicza i aspołeczna.