CBT - Terapia Poznawczo - Behawioralna cz. I

1. Korzystając z wielu rodzajów terapii i wypracowanych technik leczniczych jestem przekonany jako terapeuta, że chcąc pomóc ciepiącemu pacjentowi trzeba się skoncentrować i jak najlepiej dobrać najbardziej skuteczne techniki konstruując konceptualizację leczenia krótko lub długoterminowego. Będę zatem adoptował wypracowane przez światowego terapeutę Roberta L. Leahy metody w poszczególnych rozdziałach eksponując je dla dobra każdego cierpiącego pacjenta. Chodzi o skuteczne interwencje poznawczo - behawioralne, które sprawdzają się w przypadku depresji, lęków, problemów z opanowaniem złości, kłopotów w relacjach interpersonalnych i wielu innych formach psychopatologii. Robert L. Leahy w "Techniki terapii poznawczej - Podręcznik praktyka" przedstawia, co w modelu terapii poznawczo - behawioralnej jest najważniejsze i skuteczne w procesie leczenia: 

Ponadto podejście poznawcze podkreśla wagę sprawdzania tego, jak pacjent konstruuje swój obraz rzeczywistości w stosunku do pojawiających się faktów. Terapia ma na celu zadawanie pytań i eksperymenty behawioralne, które pomagają ujawnić, co według pacjenta jest prawdą i jakie nawyki myślowe leżą u podłoża problemów`. (s. 17)

2. Stosuję techniki CBT - terapii poznawczo - behawioralnej we wspomnianych wskazówkach. Na pierwszej sesji pacjent otrzymuje zadania domowe do wykonywania, które mu precyzyjnie formułuję. Pacjenci otrzymują różne ćwiczenia do wykonania do najbliższej sesji, ale również mają jedno zadanie dalekosiężne. Jeśli współpracują ze mną, to podtrzymujemy nadal terapię i kontynuujemy sesje bezpośrednie lub za pośrednictwem nośników elektronicznych: Telefon, Facebook, WhatsApp. Niektórzy pacjenci mają trudności ze skupieniem się na istocie zadań i ich systematycznym wykonywaniu. Biorę pod uwagę różne przeszkody, które mogły uniemożliwić wykonanie zadań i nie robię z tego powodu dużego problemu, ale polecam te same zadania do wykonania do najbliższej sesji bezpośredniej lub telefonicznej. Są jednak i tacy pacjenci, którzy leczą się psychiatrycznie np. na depresję i nie są w stanie tych zadanych prac domowych samodzielnie wykonywać. To też biorę pod uwagę i uważność, i te zadania przerabiamy razem omawiając przeszkody oraz trudności w ich wykonaniu. Ta sytuacja pozwala na zbudowanie dobrze funkcjonującego tzw. "przymierza terapeutycznego" między terapeutą i pacjentem. Terapeuta wykazuje się wtedy dużą intensywnością empatii, wyrozumiałością i cierpliwością. Pacjent spowalnia terapię, ale nadal ją chce kontynuować mimo napotykanych wewnętrznych i zewnętrznych przeszkód oraz trudności ponieważ dostrzega jednak efekty takiej terapii, mimo rozłożenia jej w czasie dostosowanym do jego potrzeb i możliwości. 

a) Szczególnie jeśli chodzi o pacjentów z depresją stosuję tę technikę "spowolnienia" i z wyrozumiałością powoli razem przekształcamy negatywne myśli o sobie, sensie życia na bardziej przystosowawcze, a co za tym idzie również przekształcają się, i powoli ewoluują zachowania u pacjenta. Staram się podważać negatywne myśli pacjenta stwierdzając, że dana myśl ma siłę i może dawać życie lub je niszczyć. Te destrukcyjne myśli oczywiście powracają i trzeba wielokrotnie używać tych samych argumentów lub innych bardziej skutecznych (potrzeba zawsze mieć inne lepsze argumenty, aby móc obalić kolejny raz pojawiające się automatyczne - destrukcyjne myśli u pacjenta). Krócej mówiąc terapeuta zadaje pytania: "Jakie są konsekwencje takiej myśli?", "Jakie byłyby konsekwencje odmiennej myśli, czyli przeciwnej dla tej negatywnej?" lub też można użyć stwierdzenia: "Sprawdźmy, czy dana myśl jest prawdziwa, czyli zgodna jest z rzeczywistością?".

b) Jeden z moich kolegów psychiatrów przed laty pouczył mnie kiedy prowadziłem dziecięcą terapeutyczną grupę misyjną "Maryja", że trzeba doprowadzić młodego pacjenta do stwierdzenia: "Ważne dla Ciebie jest to, co sam myślisz o sobie a nie to, co myślą o Tobie inni ludzie". To dla mnie samego do dzisiejszego czasu posiada wartość ponadczasową i tak też staram się to przedstawiać moim pacjentom będącym w różnych negatywnych stanach psychicznych. Dając pacjentom akceptację, empatię i potrzebne środki w formie ćwiczeń dochodzą jednak do stwierdzenia, że są wartościowymi ludźmi. Zazwyczaj negatywne - automatyczne myśli wyrażają takie opinie o sobie samym: "Jestem osobą bezwartościową", "Jestem nieudacznikiem", "Do niczego się nie dojdę", "Jestem niekochany przez nikogo". 

3. Terapia poznawczo - behawioralna CBT nie proponuje pozytywnego myślenia i terapeuta nie jest "sprzedawcą" optymizmu. Zadaniem terapeuty jest skłonić pacjenta, aby przyjrzał się swoim argumentom za i przeciw i zastanowił się nad różnymi punktami widzenia i rozwiązaniami problematycznych sytuacji życiowych. Potrzeba, aby pacjent zrozumiał, że nie ma jednoznacznych werdyktów mimo osobistej refleksji, bo wciąż pojawiają się nowe informacje na dany temat. Rzeczywistość nie jest stała, ale zawsze jest zmienna. To pozwala pacjentowi, aby zrewidował dotychczasowe wnioski, decyzje i mógł podjąć modyfikację swoich odniesień i zachowań. Dopiero wtedy może podjąć nowe decyzje i zająć się konstruowaniem nowych strategii działania. Zawsze istnieje jakaś inna możliwość , inne spojrzenie na rzeczywistość, w której żyjemy, aby wypróbować coś nowego jako środek pomagający w nowym bardziej przystosowawczym zachowaniu. 

Robert L. Leahy stwierdza, że: "Terapia poznawcza musi wykorzystywać techniki behawioralne, takie jak 

Techniki behawioralne oceniamy następnie w ten sposób, że uzyskujemy wstępne przewidywania ("Co się Twoim zdaniem stanie, jeśli poćwiczymy ekspozycję? Jak długo potrwa lęk? Jak będzie silny? Czego nie będziesz w stanie zrobić, jeśli doświadczysz lęku?"), zbieramy argumenty ("Co dokładnie się stało?") i porównujemy je z przewidywaniami. Istotną częścią technik behawioralnych jest modyfikacja przekonań, a przez to - przyszłych oczekiwań i skłonności do stosowania strategii behawioralnych". (s. 18)

4. Terapia poznawczo - behawioralna CBT często łączy się z dyskomfortem, który może być istotną składową terapii ACT (akceptacji), terapii uważności, terapii behawioralnej, terapii DBT (dialektyczno - behawioralnej) i terapii schematów emocjonalnych. Pojawiają się przecież tematy, które nie muszą być przyjemne; uaktywniają się wspomnienia wywołujące smutek i lęk; angażujemy się w nowe zachowanie, które jeszcze bardziej pogłębia dyskomfort psychiczny, który jest nie tylko nieprzyjemny, ale i nieunikniony. 

Może on jednak się okazać bardzo pożyteczny. Pacjent uczy się wtedy, że przykre doświadczenie udaje się znieść, jeśli cel jest tego wart. Jeśli terapia nie ma być powierzchowna, to czasami musi być nieprzyjemna, a nawet bolesna.

a) Terapeuta poznawczo - behawioralny będzie się bardziej skupiał na poziomach poznania - automatycznych myśli, ukrytych założeniach i schematach dotyczących samego siebie i innych ludzi oraz świata, odnosząc te schematy i strategie radzenia sobie do doświadczeń z dzieciństwa, okresu adolescencji, ważnych wydarzeń z życia (aktualnych i z przeszłości) oraz skutków tych strategii, które przez lata były stosowane jako zastępcze, ale destrukcyjnie działające na pacjenta.

Celem zatem terapii CBT (poznawczo - behawioralnej) nie powinno być "lepsze samopoczucie", lecz pomoc niesiona pacjentowi w wypracowaniu szerokiego asortymentu technik, które umożliwią mu radzenie sobie z przyszłymi problemami. Techniki te połączone z konceptualizacją leczenia pozwalają pacjentowi na lepszą kontrolę nad swoim życiem.

b) Uważam jako terapeuta dialektyczno - behawioralny, czy behawioralny, że techniki używane w terapii behawioralnej służą do weryfikacji słuszności destrukcyjnych myśli. Planowanie aktywności, stopniowanie trudności zadań i przewidywanie przyjemności są interwencjami behawioralnymi bardzo pomocnymi dla pacjenta, który może zweryfikować swoje negatywne przekonania takie jak: "Nic nie sprawia mi przyjemności", "Zawsze jestem w stanie depresyjnym", "Nikt mnie nie lubi, nie kocha", "Jestem po prostu łamagą życiowym". 

Metody odwracania uwagi pomagają pacjentowi w weryfikowaniu przeświadczenia: "Nie mam kontroli nad własnymi myślami" czy "Ciągle się tylko zamartwiam".

 Autor Robert L. Leahy wskazuje na stopniowanie ekspozycji, które modyfikuje przekonanie, że określony bodziec jest niebezpieczny i niemożliwy do zniesienia:

  "Techniki wykorzystujące ekspozycję w wyobrażeniach podważają słuszność obaw, że nawet myśl o nieprzyjemnej sytuacji jest nie do zniesienia. Trening relaksacyjny pomaga w osiągnięciu kilku celów:

Wreszcie techniki samonagradzania oraz sterowania uwarunkowaniami  (kontyngencjami) modyfikują negatywne przekonania o kompetencji. Przy każdym zastosowaniu technik behawioralnych warto prosić pacjenta o rozpoznanie negatywnych myśli automatycznych". (s. 23)

Dla pacjenta najbardziej znaczącymi działaniami jest to, że terapeuta się nim zainteresował, zaopiekował, wysłuchał, współczuł a nawet przytulił. Te gesty świadczą o empatii, którą powinien posiadać każdy terapeuta behawioralny i ją stosować w relacjach z pacjentem.