CBT - Techniki terapii poznawczo - behawioralnej cz. VII

b) Co jest dla mnie bardzo ważne?

c) Co jest dla mnie ważne?

d) Co jest dl;a mnie przyjemne? (pacjent ma za zadanie przypisać do poszczególnych pytań przynajmniej trzy swoje wartości). 

Przed dokonaniem ewentualnej korekty (zazwyczaj jest ona potrzebna) pacjent podaje konkretne przykłady zachowań, które odpowiadają podanej przez niego wartości.

Badanie polega na tym, aby pomóc pacjentowi w dokonaniu przez niego korekty uszeregowania wartości, jeśli oczywiście jego hierarchia wartości tego wymaga i w celu poprawienia jego dobrostanu osobowości.

1. Technika: Analiza systemu wartości

Wiele założeń pacjenta dotyczy jego pojedynczego aspektu życia lub cechy np. stwierdzenie dotyczące sukcesu zawodowego. Przy osiąganiu tego sukcesu pacjent może się ograniczyć tylko do osiągnięć finansowych. Kiedy nie osiąga sukcesu w zakresie lepszego wynagrodzenia materialnego popada w smutek, lęki i depresję a inne ważne wartości są przez niego pomijane lub umniejszane. Terapeuta może wtedy razem z pacjentem przeanalizować jego system wartości, dzięki czemu będzie mógł samokrytycznie spojrzeć i ocenić swoje negatywne osądy przez pryzmat innych nadrzędnych wartości. 

a) Terapeuta może poprosić pacjenta, aby rozważył inne wartości np: miłość, przebaczenie, dobroć, ciekawość, rozwój osobisty, zabawę, odpoczynek, szacunek do siebie i innych, religię, osiągnięcia zawodowe, kulturalne, finansowe, swoją atrakcyjność, akceptację siebie i innych, tolerancję. 

Możemy zestawić powyższe wartości do dotychczasowego założenia pacjenta, że "skoro nie ma lepszego wynagrodzenia, to nie osiąga sukcesu". Terapeuta może zapytać: "Gdyby pan miał wybrać między sukcesem w pracy a miłością (albo przebaczeniem, dobrocią, ciekawością, rozwojem osobistym itd.), to jaką decyzję by pan podjął?".

b) Terapeuta może też zaproponować stworzenie przez pacjenta swojej listy wartości i poprosić go o zaznaczenie w kolejności, które wartości wg niego zajmują ważniejsze miejsce a które są im podporządkowane, czyli plasują się w jego hierarchii niżej. Jest też inna możliwość. Terapeuta behawioralny może zapytać pacjenta, które z podanych przez niego wartości chciałby znaleźć u swojego partnera albo u dziecka (technika podwójnych standardów). Możemy też zapytać, jakie wartości podane przez pacjenta powinny być priorytetem dla wszystkich ludzi.

c) Podam zadanie domowe z "Techniki terapii poznawczej" Roberta L. Leahy: "Pacjent korzysta z formularza (ćwiczenia) i rozpoznaje, która wartość w danym momencie jest problemem - na przykład osiągnięcia w pracy. Następnie analizuje 16 innych wartości i układa ich hierarchię. Dzięki formularzowi pacjent może określić względną wagę różnych wartości i konkretne działania, które można podjąć w związku z nimi.

(Uwaga: Do ćwiczenia możesz użyć kartki, podzielisz ją linią pionową na trzy kolumny - środkowa jest najwęższa, bo tam wpiszesz tylko cyfry.  W lewej kolumnie naniesiesz podane poniżej wartości, w prawej najszerszej kolumnie możesz zapisać jak te wartości pielęgnujesz na co dzień?).

Wolność osobista". (s. 135)

2. Technika: Odróżnianie postępów od perfekcji

Perfekcjonizm może mieć charakter przystosowawczy lub nieprzystosowawczy. Zdrowe standardy są bardzo pożyteczne, jeśli pokazują nam kierunek, w jakim mamy podążać, zwiększają naszą motywację działania i oczywiście nie odbierają nam sił z powodu samokrytycyzmu. Perfekcjonizm nieprzystosowawczy charakteryzuje się koniecznością sprostania wyższym wymaganiom, nawet wtedy, gdy ktoś osiągnie zakładany wcześniej cel. Poniesiona porażka w dążeniu do osiągnięcia najwyższych standardów skutkuje stresem, samokrytycyzmem, frustracją, lękiem i w końcu depresją. 

a) Jedną z cech nieprzystosowawczego perfekcjonizmu jest ciągłe podnoszenie poprzeczki, ciągłe oddalanie się punktu odniesienia. Nieważne jest u perfekcjonisty, że się stara, ale dla niego to "wciąż jest za mało", ponieważ uważa, że "zawsze musi być lepiej". Perfekcjonista nie odczuwa przyjemności ani ze swoich osiągnięć, ani z poczynionych postępów. 

Zadaniem terapeuty jest skłonić pacjenta do zastanowienia się nad tym, czy jego oczekiwania dotyczące wyników nie stają się coraz większe, czy porażka na drodze do sprostania stawianych przez siebie wymagań nie prowadzi go do samokrytycyzmu, czy postępy na drodze do celu nie są przez niego umniejszane ze względu, że zakłada z góry, że jego osiągnięcia celu są znów "za małe" i stawia sobie coraz "wyższą poprzeczkę" do osiągnięcia celu. 

b) Terapeuta może poprosić pacjenta, aby przeanalizował i zweryfikował korzyści płynące z dążenia raczej do poprawy i postępów niż do perfekcji. Może zapytać pacjenta o to, czy będzie dalej chciał robić wszystko dla perfekcji oraz poinformować go, że będzie to zawsze prowadziło do frustracji.

 Jeśli jednak pacjent skoncentruje się na robieniu postępów, to wtedy uzyska nadzieję, poczucie zadowolenia i kontroli. Chodzi o to, aby ukierunkować pacjenta na osiąganie celu "małymi krokami" tak, aby był zadowolony i doceniał samego siebie w tym, co robi i dostrzegał swoje osiągnięcia - sukcesy.

c) Robert L. Leahy podaje problematyczne nastawienia pacjenta w dążeniu do osiągania celu: "Niektóre osoby wierzą, że samokrytycyzm motywuje je do ciężkiej pracy. W terapii poznawczej skupiamy się raczej na rozwiązywaniu problemów niż na samokrytyce. Podkreślamy, że rozpoznanie problemu nie jest równoznaczne z jego rozwiązaniem. Mogę stwierdzić, że mam pięć kilogramów nadwagi, ale nie jest to jednoznaczne z rozwiązaniem problemu za pomocą diety i ćwiczeń". (s. 115)

Następnie badacz i terapeuta podaje ekspozycję z ćwiczenia "Zyski i straty skupienia się na postępach i dążeniu do perfekcji:

"Nie muszę być tak skrępowany. Zawsze mogę się skupić na poprawie i cieszyć się tym, że się staram. Nigdy nie będę doskonały, ale mogę zrobić różne rzeczy, żeby się poprawić". (s. 115)

Dostrzegamy zatem, że dążenie do perfekcji jest wyniszczające a dążenie do poprawy i dalszych postępów jest swobodnie rozłożone w czasie i przynosi korzyści w formie trwającego dobrostanu u pacjenta. 

3. Technika: Wyciąganie wniosków z problemu nawrotu

 Jedną z metod zakwestionowania słuszności zachowań perfekcjonistycznych jest przedstawienie nawrotu problemu w kategoriach eksperymentu edukacyjnego. Pacjent, który przyjmuje założenia jako czarno - białe i jako porażkę lub akceptację (albo jakiekolwiek inne normy lub wartości), zapewne uzna nawrót problemu za sygnał, że jego sytuacja jest beznadziejna. 

a) Łukasz l. 23, informatyk. W 2009 r. Łukasz zgłosił się do mnie z problemem alkoholowym. Pił zazwyczaj niskoprocentowy alkohol tj. piwo i wino. Wypijał codziennie od ośmiu do dwunastu puszek piwa lub jako zamiennik dwa lub trzy wina. Zrobiłem eksperyment zabierając go w góry i towarzysząc mu w jego zmaganiach jako personalny terapeuta. Założenie dotyczyło, że pozwolę mu na wyjeździe wypijać mniejszą ilość piwa lub wina, ale nie podczas dnia ze względu na moją i jego jazdę na nartach. Dostrzegałem bezpośrednio jego problem kiedy zacząłem mu stawiać ograniczenia. Podczas jednego wieczoru do północy pozwalałem mu wypijać do czterech piw lub w zastępstwie jedno wino. Jego organizm na początku przy tak nagłym spadku reagował drażliwością i pobudzeniem ruchowym. Spacery i jazda na nartach neutralizowała reakcje braku alkoholu. Łukasz wyczekiwał na wieczorną "nagrodę". Na początku trudno mu było wytrzymać bez piwa na stoku. Bywało, że wypijał na stoku jedno lub dwa piwa po zakończonej jeździe. Innym razem przerywał jazdę i wypijał piwo i już nie szusował. Po trzech dniach zaczął już przetrzymywać głód alkoholowy i dopiero podczas wieczoru wypijał dozwolone dawki alkoholu. Czasami czekał aż minie północ, aby jak sam żartobliwie stwierdzał "znów przeżywać Sylwestra" i wypijał jedno piwo. W czasie tego wyjazdu zminimalizował problem do wypijania dziennie czterech puszek piwa. Po powrocie jakiś czas (ok. trzech miesięcy) miałem okazję bezpośrednio lub telefonicznie monitorować Łukasza z jego problemem. Łukasz zszedł jeszcze niżej jeśli chodzi o ilości wypijanego przez siebie alkoholu tj. do dwóch puszek piwa lub pól butelki wina dziennie. Cieszyło mnie to i jego również, ale nie trwało to długo. Po miesiącu znowu zaczął zwiększać dawki wypijanego alkoholu. Jako mój pacjent wykazywał się szczerością i dokładnie relacjonował swoje działania życiowe i również dotyczące problemu alkoholowego. Bardzo przeżywał, że mu się nie udaje z alkoholem i że "jest do niczego". Używałem argumentów, że ma jednak małe sukcesy, że potrafi jednak ograniczyć picie, podejmował różne dorywcze prace, aby się móc utrzymać, poznał dziewczynę i się usamodzielnił. To były na tamten czas jego "małe i duże" sukcesy. Zrobiliśmy razem różne testy i podsumowania, które miały na celu motywować pacjenta do dalszej pracy nad trzeźwością m.in dokonaliśmy razem następujących stwierdzeń:

- Następnego dnia po wypiciu dużych dawek alkoholu czuł się gorzej.

- Picie i robienie przyjemności kolegom poprzez uczestniczenie w piciu nie jest w jego interesie.

- Nie warto pić codziennie alkoholu, bo to szkodzi zdrowiu i upośledza działania.

- Przeformułowałem z pacjentem, że nawrót problemu alkoholowego jest pożytecznym rodzajem cierpienia.

- Trzeba uczynić ze swojego cierpienia "przyjaciela", który nas codziennie uczy i ta nauka wcale "nie idzie w las".

- Ból psychiczny jest sygnałem, że coś nam szkodzi i nie przynosi nam korzyści.

b) Kiedy ponosimy porażkę w procesie poprawy, mamy wtedy doskonałą okazję, aby wyciągnąć z niej wnioski na przyszłość. Zaadoptowałem kolejną ekspozycję z ćwiczeń literatury przedmiotu Roberta L. Leahy:

"Szczerze mówiąc, chciałabym móc pić tyle, na ile mam ochotę. Muszę zaakceptować fakt, że rezygnacja z czegoś, co lubię, nie wydaje mi się wiele warta w perspektywie długoterminowej. Nie chcę stawać przed takim dylematem. Nie chcę z tego rezygnować". (s. 119)

c) Nawroty problemu (np. picia alkoholu, palenia marihuany i inne) uruchamiają bardzo często samokrytycyzm i poczucie beznadziejności. Pojawiają się myśli automatyczne: "Nie udało mi się, a więc równie dobrze mogę zrezygnować" oraz jak u Łukasza w powyższej ekspozycji "Jestem do niczego". Samokrytycyzm występuje u osób z zaburzeniami spowodowanymi nadużywaniem środków psychoaktywnych, alkoholu i innych oraz objadaniem się. 

Warto zauważyć , że nawrót problemu następuje dopiero wówczas, kiedy już mamy jakieś postępy. Pod wpływem perfekcjonistycznych założeń dotyczących osiągnięć pacjent zazwyczaj lekceważy swoje rezultaty i przesadnie wyolbrzymia pojedynczą "wpadkę" - porażkę. 

Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi w spojrzeniu na jego problem z perspektywy dłuższego czasu np. "Przez ile dni w zeszłym miesiącu poprawa się utrzymywała?" lub też może zapytać: "W jakim miejscu na skali od 0 do 100 umieściłby pan ogólny poziom swojego funkcjonowania w zeszłym miesiącu w porównaniu do sytuacji sprzed roku?".