CBT - Techniki terapii poznawczo - behawioralnej cz. VI

1. Technika: Rozpoznawanie podstawowego założenia lub zasady

Możesz, jeśli chcesz zastosować poznaną już wcześniej technikę strzałki w dół. Ta technika prowadzi do ujawnienia podstawowych założeń, które przejawiają się w stwierdzeniach np. "Co będzie, jeśli", zasadach, powinnościach i nakazach zewnętrznych i wewnętrznych. Są one sztywne i władcze i sprzyjają do powstawania złości, lęku i depresji. Technika strzałki w dół może prowadzić do następujących założeń i zasad: 

Jak przebiega analiza myśli automatycznej i do jakich pierwotnych założeń i zasad prowadzi? Oto przykład:

a) Jeśli jestem sama, to znaczy, że muszę być nieszczęśliwa (lub odpychająca)

- Jeśli jestem sama, to znaczy, że już zawsze będę sama.

- Ludzie samotni są nieudacznikami.

- Muszę być w związku, aby być szczęśliwa.

- Sama się nie uszczęśliwię.

b) Jeśli mi się coś nie uda, to znaczy, że jestem nieudacznikiem.

- Zawsze i we wszystkim powinienem osiągać dobre rezultaty.

- Powinno mi iść lepiej niż innym.

- To straszne, jeśli coś mi się nie udaje.

- Jeśli popełnię błąd, to powinienem się skrytykować.

c) Depresja, lęk, złość wiążą się z różnymi założeniami i zasadami. Pojedyncze wydarzenie może sprawić, że u pacjenta może pojawić się kilka założeń. Rozważmy przypadek kobiety, która nie cieszy się sympatią szefa, choć od wielu lat jest dobrym pracownikiem. Zaistniała sytuacja może być wynikiem konfliktu osobowości. Jedno pojedyncze wydarzenie pociąga za sobą kilka założeń:

Skoro wyrzucono mnie z pracy, to znaczy, że poniosłam porażkę.

- Skoro poniosłam porażkę w tej pracy, to znaczy, że jestem do niczego.

- Skoro raz mnie zwolniono z pracy, to już nikt nie będzie chciał mnie zatrudnić (stwierdzenie przed pierwszą rozmową o pracę po zwolnieniu).

- Skoro szef mnie nie lubił, to znaczy, że dla wszystkich jestem odpychająca.

- Jeśli ludzie mnie nie lubią, to znaczy, że jestem bezwartościowa.

- Jeśli jestem bezwartościowa, to znaczy, że nie mogę być szczęśliwa.

- Jeśli jestem bezwartościowa, to znaczy, że nie warto żyć.

W rzeczywistości zwolnienie z pracy niesie ze sobą wiele pozytywnych skutków. Przyznają hojną odprawę, jest okazja opuścić stresujące - "toksyczne" środowisko, można znaleźć nowe stanowisko i podjąć szkolenia. Założenia jednak podane powyżej przez pacjentkę narażają ją na ryzyko depresji, ponieważ są one usztywnione, krytyczne i absolutne wg zasady "wszystko albo nic". Założenia pacjentki nie zawierają w sobie proaktywnych myśli i działań.

d) Podam dla przykładu jeszcze jedną krótką analizę pierwotnych założeń, które przyczyniają się do nasilania złości, lęku i do powstawania stanów depresyjnych. Będziesz mógł obserwować podstawowe założenia, zasady i normy z określeniem siły przekonania od (0 - 100 %).

- Jeśli nie wykonam pracy doskonale, to poniosłem porażkę (siła przekonania 90 %).

- Zawsze muszę z siebie dawać wszystko (siła przekonania 90 %).

- Ludzie będą o mnie źle myśleć, jeśli nie będę znakomicie wykonywał swoich obowiązków (siła przekonania 85 %).

- Powinienem krytykować się za porażki (siła przekonania 80 %).

Powyższe przekonania sprawiają problemy. Pogłębiają one stres i lęk oraz uniemożliwiają Ci odczuwanie radości. Zamartwiasz się perspektywą porażki i nie cieszysz się wtedy tym, co osiągasz. Nie potrafisz się rozluźnić i jesteś w ciągłym napięciu, w stanie stresu. Przez takie myślenie trudno Ci będzie podjąć nowe zadania, ponieważ boisz się podjęcia ryzyka.

2. Technika: Jak kwestionować stwierdzenia o powinności?

Bardzo wiele założeń zasad i norm ma postać imperatywów w formie: "Zawsze powinienem być perfekcyjny", "Zawsze powinnam odnosić sukcesy", "Za wszelką cenę powinienem zyskiwać aprobatę innych". Te stwierdzenia zawierają w sobie ocenę wartości własnej osoby lub innych. Sformułowanie: "Powinienem być perfekcyjny", sugeruje, że "jestem bezwartościowy", "gorszy od innych" albo "nie zasługuję na szczęście", jeśli nie potrafię sprostać danej zasadzie lub normie. Ubocznymi skutkami takich moralistycznych zdań o powinności są samokrytycyzm, poczucie winy i wstydu. 

a) Stwierdzenia o powinności można zakwestionować na wiele sposobów. Zwróć uwagę na podane poniżej pytania:

- Jakie masz przesłanki, dowody lub logiczne argumenty, że właśnie tak powinieneś robić?

- Jaka jest geneza tej zasady, którą tak nadmiernie dokładnie stosujesz?

- Czy ta sama zasada odnosi się też do innych osób?

- Czy ta zasada, której tak skrupulatnie przestrzegasz może być raczej opisem preferencji niż doktryną?

Celem terapii poznawczo - behawioralnej i racjonalno - emotywnej jest zdekonstruowanie stwierdzeń o powinności, aby ujawnić ich nielogiczny, niesprawiedliwy charakter.

b) Robert L. Leahy w "Techniki terapii poznawczej" przedstawia jedno ze stwierdzeń powinności, które jego pacjent wykonał jako zadanie domowe. Miał on przedstawić i zanotować stopień swego przekonania, w które wierzy, czyli jego słuszność. W zadaniu miał zapisać też rodzaj emocji, które to jego przekonanie wywołuje oraz ocenić jak bardzo się nim przejmuje, a także wady i zalety. Oto jak sobie poradził z tym zadaniem:

Emocja: lęk 60 %; złość 40 %". (s. 107)

c) Zadaniem terapeuty behawioralnego jest sprawdzić czy u pacjenta sztywne zasady nie prowadzą do unikania, nieskuteczności, rozkojarzenia, niemożności koncentracji uwagi? Sztywne zasady prowadzą do zwiększenia złości, lęku i w konsekwencji do depresji. Powyższe ćwiczenie, które wykonał pacjent Roberta L. Leahy wskazuje, że można przez podważenie słuszności powinności zminimalizować u pacjenta jego przekonanie - sztywne zasady oraz obniżyć złość i lęk. 

3. Rozpoznawanie zasad warunkowych

W tej technice chodzi o wypracowanie przez pacjenta wytycznych i strategii, które mają na celu go chronić. Należą do nich m.in. takie zasady, jak: "Jeśli wszystkim dam to, czego pragną, to nie zostanę porzucony" lub "Jeśli poświęcę własne potrzeby na rzecz potrzeb innych, to mnie nie odepchną". 

a) Zasady skupione na perfekcjonizmie to np: "Jeśli będę pracować przez cały czas, to zdołam wykonać pracę idealnie" albo "Jeśli zabiorę się za coś trudnego, to pewnie mi nie wyjdzie, powinienem więc unikać wyzwań". 

W myśl tych zasad pacjent radzi sobie ze swoją niedoskonałością i obawami przed kompensacją (usiłuje przezwyciężyć poczucie nieprzystawania dodatkowym wysiłkiem) albo unikanie sytuacji, które niosą z sobą ryzyko odrzucenia i porażki. W tym przypadku pacjent unika ludzi, aby wykluczyć możliwość odrzucenia oraz stroni od wyzwań, aby uniknąć porażek i niepowodzeń.

b) W sposób podobny działają zasady, które wskazują nam, jakich działań nie mamy podejmować, aby nie stało się nic złego. Robert L. Leahy przy zagadnieniu o powinnościach wprowadził rozróżnienie na "dobre" i "złe" stwierdzenia powinności. Większość stwierdzeń o powinności, które kierują pacjentami, nie jest stwierdzeniami o charakterze moralnym, ponieważ nie można ich zastosować do wszystkich ludzi. 

Kiedy pacjenci mają problem i nie chcą kwestionować stwierdzeń o powinności, mogą oni przeanalizować cechy racjonalnej zasady moralnej np. takiej zasady, która dotyczy wszystkich ludzi i ma ona za zadanie stać na straży godności ludzkiej (Leahy 2001).

Niektórzy pacjenci uważają, że ich przekonania warunkowe są obiektywne i skuteczne. Na tym etapie terapii można poinformować, że jedynie zbieramy informacje a użyteczność przekonań warunkowych ocenimy w dalszym cyklu terapii.