CBT - Techniki terapii poznawczo - behawioralnej cz. V

1.  Technika: Obrońca

Ta technika przedstawia pewnego rodzaju zabawę w prokuratora i obrońcę. W roli prokuratora są myśli automatyczne. W rolę obrońcy wciela się pacjent. Wyobraź sobie toczący się proces "prokurator" (myśli automatyczne) atakuje Cię, że jesteś nieudacznikiem, osobą z brakiem jakichkolwiek kompetencji i winny jesteś wszystkiemu złu (temu, co nie udało Ci się zrealizować). Twoim zadaniem jest zaatakować słuszność dowodów, podważyć wiarygodność świadków strony oskarżającej i zakwestionować logikę wywodu prokuratora (myśli automatyczne). Możesz to odegrać z drugą osobą, która wcieli się w rolę prokuratora a Ty będziesz obrońcą. Możesz użyć następującego stwierdzenia do prokuratora (myśli automatycznej): "Chyba nie myśli pan, że ja jako obrońca po prokuratorskich wielomiesięcznych rozprawach wstanę i powiem: "Mój klient jest niewinny, i usiądę i dam sobie spokój". Zapewne spodziewałbyś się energicznej obrony, w której obrońca przedstawia swoje dowody i świadków w sprawie, aby podważyć dowody przedstawiane w sprawie przez prokuratora (myśli automatyczne). Jako obrońca nie musisz wierzyć w niewinność klienta (samego siebie). Trzeba jednak podejść do kwestii swojej pracy jako obrońcy bardzo poważnie i kompetentnie. 

a) Jeśli nie masz terapeuty, który wcieliłby się w rolę prokuratora (myśli automatyczne), to możesz poprosić zaufaną osobę z rodziny lub przyjaciela - przyjaciółkę, która zna Twoje problemy i negatywne myśli, które sprawiają Ci duży problem i cierpienie, aby zagrała rolę oskarżyciela - prokuratora. Możesz być swoim obrońcą obalającym stwierdzenie przychodzącej myśli automatycznej, która Cię poniża np. "Jesteś nieudacznikiem". 

Terapeuta jako prokurator może zastosować następujące stwierdzenia: "Jest pan bardzo krytyczny wobec samego siebie. Obrzuca się pan przeróżnymi wyzwiskami, że jest pan do niczego, nic się panu nie udaje. Jest pan leniwym bezwartościowym człowiekiem". Proszę teraz sobie wyobrazić, że dostał pan nową sprawę jako obrońca w sądzie. Broni pan "N". Ma pan obronić "N" przed oszczerczymi zarzutami i atakami. Wcale nie musi pan wierzyć w jego niewinność i wcale też nie musi go pan lubić. Chcę, aby okazał się pan kompetentnym adwokatem "N". Ja jako terapeuta wystąpię jako prokurator - oskarżyciel i powiem jak beznadziejnym człowiekiem jest "N". Pan jest jego adwokatem - obrońcą. Proszę jak najskuteczniej różnymi argumentami obalać moje argumenty przeciwko "N". 

b) Jak może przebiegać taka stymulacja behawioralna poprzez "odgrywanie roli swojego obrońcy przedstawię dla ekspozycji poniżej:

Prokurator: Jakie "prawo" zostało złamane? O co się pan oskarża? Czy dowody są niepodważalne?

Adwokat: Czuję, że jestem w depresji, a nie powinienem, bo mam dobrą pracę i dobry związek.

P: O co pan jest oskarżony?

A: Mam depresję bez powodu.

P: Czy dowody przeciwko oskarżonemu są niepodważalne?

A: Są silne dowody, że mam depresję. Miałem już z tym problemy wcześniej.

P: Czy istnieją inne wytłumaczenia zachowania oskarżonego?

A: W mojej rodzinie depresja jest dziedziczna. Moja matka była pogrążona w depresji i bardzo krytyczna wobec mnie.

P: Czy oskarżony działał w złym zamiarze?

A: Nie, takie rzeczy mi się nie przydarzają.

P: Czy oskarżony działał tak, jak racjonalnie myślący człowiek?

A: Nie wiem, jak na to odpowiedzieć. Jeśli masz depresję, to działasz jak osoba będąca w depresji.

P: Czy ktoś inny jest winny lub współwinny?

A: Myślę, że przyczyną mogą być geny i dorastanie z pogrążoną w depresji i krytyczną matką oraz zdystansowanym ojcem.

P: Czy prokurator jest w stanie dowieść, że oskarżony jest winien czegoś strasznego?

A: Nie, raczej jestem niewinną ofiarą.

P: Czy zastosowalibyśmy te zasady do wszystkich?

A: Chyba nie powinniśmy obwiniać ludzi o to, że mają depresję.

P: Czy ława przysięgłych wydałaby wyrok skazujący?

A: Nie.

P: Jakby się mógł oskarżony obronić? 

A: To nie tak, że postanowiłem mieć depresję. Mam pecha.

P: Czy są inne wyjaśnienia pańskiego zachowania?

A: Depresja, geny, problematyczne dzieciństwo. Czasem coś nie idzie, jak trzeba. Przesadzam z reakcjami, bo mam depresję.

P: Czy oskarżony działał w złym zamiarze lub z okrucieństwa?

A: Nie.

P: Jak zachowałaby się osoba odpowiedzialna?

A: Poszukałaby terapii, i to właśnie robię.

P: Jaka jest jakość dowodów za i przeciw? 

A: Dowody przeciwko mnie są słabe. Nie obwiniamy ludzi o depresję, tylko im pomagamy.

P: W jaki sposób ławnicy oceniliby te argumenty?

A: Współczuliby mi. Odrzuciliby argumenty i zarzuty przeciwko mnie.

P: Czy ława przysięgłych ukarałaby oskarżonego tak surowo jak oskarżony się sam karze? 

A: Nigdy.

Technika "obrońca" jest bardzo pomocnym ćwiczeniem, ponieważ często pacjenci z depresją i stanami lękowymi, nerwicami popełniają bezwiednie błędy w ocenie i dokonują etykietowania, personalizacji, obwiniania samego siebie, nadmiernego uogólniania, nadużywania imperatywów i powinności, skupiania się na negatywnych aspektach i katastrofizacji.

 Ćwiczenie jest pomocne w minimalizacji tego negatywnego myślenia i zachowania i jest używane w celu obalenia negatywnych automatycznych myśli o sobie samym.

c) W "Techniki terapii poznawczej" Robert L. Leahy przypomina również o potencjalnych problemach w zastosowaniu tej techniki w terapii: "Podobnie jak w przypadku innych technik polegających na aktywnym podważeniu trafności negatywnych myśli pacjent może uznać ćwiczenia za naiwną próbę zakłamania rzeczywistości, aby mógł poczuć się lepiej. W niektórych przypadkach pacjenci uważają, że zasługują na krytykę i nie powinni się bronić - są godni najwyższej pogardy. 

Warto ujawnić myśli "sabotujące" proces terapii: "Czy ma pan jakieś kłopoty z przyjęciem roli obrońcy?". Niektórzy pacjenci uważają, że mogą podważać słuszność negatywnej myśli, jeśli zupełnie nie wierzą w myśl pozytywną. Należy im uzmysłowić, że dobry prawnik potrafi stanąć po obu stronach, dzięki czemu sąd weźmie pod uwagę wiele punktów widzenia". (s. 77)

2. Technika: Czy racjonalna odpowiedź ma związek z myślą automatyczną?

Zdarza się często tak, że pacjent wymienia "racjonalne odpowiedzi", które stoją w opozycji do myśli automatycznych, ale bywa, że myśl racjonalna jest po prostu stosowaną przez pacjenta jako pozytywna afirmacja (np. "Jestem dobrym człowiekiem"), ale nie jest argumentem, który zaprzecza negatywnej myśli. Na skutek braku związku między reakcją a myślą automatyczną pacjent dochodzi do wniosku, że ta technika nie działa, dlatego, że dalej wierzy w prawdziwość myśli automatycznej. Często bywa, że pacjent kiedy otrzymuje formularz składający się z dwóch kolumn i zapisuje po lewej stronie myśli automatyczne, które bezwiednie się pojawiają a po prawej stronie zapisuje myśli racjonalne, i wtedy okazuje się, że trzeba skupić się bardziej na myśli automatycznej, która ma największe znaczenie. Następnie trzeba skorzystać z technik terapii poznawczo - behawioralnej i sprawdzenie tej myśli, przeanalizowanie jej i zastosowanie metody zaprzeczenia tej negatywnej myśli. Myślę, że skuteczniejsze będzie wykazanie luk logicznych, braku argumentów, wewnętrznych sprzeczności i niesprawiedliwości danych negatywnych automatycznych myśli niż pisanie afirmujących stwierdzeń, ponieważ nie wykażą one kłamstwa tkwiącego w automatycznych myślach. 

a) Ludzie często kwestionują lub analizują negatywne myśli wypisując pozytywne afirmacje. Ta metoda dla niektórych może być rzeczywiście skuteczna, ale nie dla wszystkich ta metoda skutecznie działa. Nie musi to mieć jednak związku z myślami, które martwią pacjentów. Na przykład myśl: "Jestem do niczego" może skutkować wypisywaniem kontrargumentów: "Żona mnie lubi", ale nie jest to związane ze stwierdzeniem myśli automatycznej: "Jestem do niczego".

 Podobnie jeśli chodzi o automatyczną myśl: "Nic nie osiągnę w szkole" może skutkować użyciem kontrargumentu: "Staram się jak potrafię najlepiej", ale nie zakwestionuje to myśli o braku osiągnięć w szkole. Zatem racjonalne myśli pacjenta mają mieć związek z myślami automatycznymi, które pojawiają się u niego w głowie i trwają w czasie.

b) Potrzeba jest zatem codziennego ćwiczenia przez np. najbliższy tydzień, aby zapisywać na kartce myśli automatyczne, które się pojawiają u pacjenta każdego dnia i w jaki sposób używa on racjonalnych odpowiedzi, aby im zaprzeczyć, i je oddalić (na początku najbliższej sesji pacjent powinien zdać z tego ćwiczenia sprawozdanie). Terapeuta może to zadanie zaproponować pacjentowi i monitorować przebieg radzenia sobie pacjenta z obalaniem automatycznych myśli. Pacjent oczywiście ma systematycznie wykonywać zadania domowe, aby proces terapeutyczny mógł zakończyć się sukcesem.

c) Pacjenci podczas prowadzonej terapii mogą stwierdzać, że racjonalne odpowiedzi pomagają im lepiej się poczuć i nie ma sensu dalej zastanawiać się nad logiką pojawiających się negatywnych myśli. Twierdzą zatem: "Czuję się teraz już lepiej, po co dalej drążyć temat?". Na początku może to zabrzmieć bardzo przekonująco, ale zazwyczaj zaprzestanie terapii będzie skutkować pojawianiem się nadal uporczywych automatycznych myśli, i ponownym powrotem pacjenta na terapię. Terapeuta jest po to, aby pomóc pacjentowi w odrzucaniu negatywnej myśli i powinien mu wskazać drogę na bardziej skuteczną oraz dokładną - długoterminową terapię. Liczy się dobrostan pacjenta nie tylko w obecnej chwili, ale chodzi o jego dobrostan na dalszą jego przyszłość.

3. Technika: Odgrywanie ról - przeciwne strony myśli

Możesz, jeśli chcesz razem z terapeutą na przemian odgrywać rolę myśli przeciwnej do negatywnej. Terapeuta może przyjąć np. stanowisko racjonalne - pozytywne a Ty negatywne podążając za myślą automatyczną. Możesz też z terapeutą zamienić się później rolą. Terapeuta na początku używa argumentów na rzecz automatycznej myśli, a pacjent stara się za wszelką cenę udowodnić słuszność pozytywnego stwierdzenia. Jedną z zalet "zamiany ról" jest to, że pacjent poznaje przydatne w praktyce prezentowane przez terapeutę argumenty. Terapeuta natomiast podczas tej "teatralnej terapii", nazwijmy ją psychodramą poznaje, które z racjonalnych argumentów użytych przez pacjenta są dla niego skuteczne. Przy tej technice terapeuta ustala również, które z automatycznych myśli są szczególnie problematyczne dla pacjenta. 

a) Dla przykładu podam pewną scenę, którą zastosował Robert L. Leahy w "Techniki terapii poznawczej":