CBT - Techniki terapii poznawczo - behawioralnej cz. IV

1. Technika: Bilans zysków i strat

Jeśli u pacjenta pojawia się myśl, która skutkuje nieprzyjemnymi uczuciami terapeuta może zadać mu pytanie: "Czy ma pan motywację do zmiany tej myśli?". Chodzi o to, aby nakierować pacjenta na analizę pozytywnych i negatywnych konsekwencji jego określonego przekonania. Wtedy, gdy pacjent będzie miał już świadomość w kwestiach konsekwencji, będzie mógł podjąć decyzję, czy chce nadal postępować według swojego przekonania, czy woli je zastąpić innym, bardziej przystosowawczym. 

Poza tym terapeuta omawiając z pacjentem zyski i straty związane z konkretnymi myślami lub zachowaniami, może pomóc pacjentowi ocenić, czy zyski i straty mają charakter długoterminowy, czy raczej krótkoterminowy. Będzie mógł razem z pacjentem ocenić czy jego myśli i zachowania są spójne z długoterminowymi celami i wartościami. 

Dla przykładu uczeń może sądzić, że poświęcenie wieczoru na naukę zamiast na pójście na imprezę z przyjaciółmi będzie związane z większymi stratami dziś wieczorem, a natychmiastowym zyskiem mogłoby być pójście na imprezę. Jeśli jednak weźmie on pod uwagę swoje długoterminowe cele i wartości z bycia dobrym i ambitnym uczniem, z perspektywą dostania się na studia, to zauważy, że mądrzej będzie ponieść krótkoterminową stratę (impreza z przyjaciółmi) w imię długoterminowego zysku (dostanie się na studia).

Zyski i straty zawsze są analizowane w kontekście celów i wartości, które są najważniejsze dla pacjenta.

a) Weźmy za przykład pacjentkę, która rozważa pozostanie w domu zamiast wyjścia na imprezę pod względem zysków i strat. 

Negatywna myśl: "Powinnam siedzieć w domu, zamiast iść na imprezę".

Zalety i wady myśli: "Jeśli pójdę na imprezę, doświadczę od innych odrzucenia".

Pacjentka do zalet zalicza:

- Nie zostanę zaskoczona.

- Uniknę ewentualnego odrzucenia.

Pacjentka do wad zalicza: 

- Czuję lęk.

- Spada mi samoocena.

- Unikam ludzi.

- Jestem mniej asertywna.

- Nie dostaję tego, czego chcę - zadowalam się czymś gorszym.

- Czuję się gorsza od innych

- Nie spotykam się z ludźmi, których chciałabym poznać.

Terapeuta może pomóc pacjentowi w przeprowadzeniu bilansu zysków i strat za pomocą skali procentowej od 0 - 100 %. Jaki jest stosunek zysków do strat ocenia sam pacjent, aby mógł sam podjąć decyzję, czy nadal chce pozostawać przy negatywnej myśli, a w konsekwencji również przy nieprzystosowawczym zachowaniu? Ten stosunek procentowy np. może wynosić 50/50, 60/40, 40/60, 70/30, 30/70 albo jeszcze inny? Ma to przyczynić się do zmiany myśli i do zmiany bardziej przystosowawczego zachowania.

b) W "Techniki terapii poznawczej Robert L. Leahy podaje również problemy związane z użyciem techniki zysków i strad od strony pacjenta: "Do niezwykle częstych problemów należy zaprzeczanie korzyści negatywnej myśli. "Och, wiem, że to irracjonalne. Nie przynosi mi to absolutnie żadnego pożytku. Nie mam pojęcia, dlaczego ciągle do tego wracam". 

 Papierosy, alkohol, przejadanie się i bierne zachowania przynoszą natychmiastowe pożytki, dlatego należy przeanalizować ich długoterminowe negatywne konsekwencje". (s. 68)

2. Technika: Analiza krótkoterminowych i długoterminowych zysków i strat

Często osoba prognozuje, że koszty pewnego myślenia lub działania będą niezwykle wysokie i przewiduje, co ma się faktycznie zdarzyć, i jak się będzie wtedy czuła. 

Myśl: "Będę czuła zmęczenie i ból, jeśli pójdę na długi spacer skutkuje rezygnacją z odpoczynku na świeżym powietrzu. Osoby będące w stanie depresji i odczuwające stany lękowe postrzegają bardziej negatywnie konsekwencje swoich decyzji oraz nie doceniają pozytywnych aspektów tego, co może się zdarzyć. Są wycofane i w ich przypadku analiza spodziewanych zysków i strat nacechowana jest pesymizmem.

a) Oprócz zniekształceń dotyczących przewidywanego afektu (nastroju), wiele zysków ma charakter kumulacyjny, co oznacza, że potrzeba czasu na to, aby zyski się nagromadziły jako przyszły zasób. Ćwiczenia fizyczne nastawione na zgubienie zbędnych kilogramów są procesem długoterminowym, wymagającym kilkumiesięcznego wysiłku, ale doprowadzi to do osiągnięcia celu, czyli schudnięcia. Terapeuta jest od tego, aby pomóc pacjentowi ocenić , czy jedynym zyskiem, jaki pacjent bierze pod uwagę jest, "cel końcowy", i rozważyć możliwość skupienia się na "postępach".

b) Do potencjalnych problemów należy, że ludzie bardziej skupiają się na przewidywanych stratach. Podważają natomiast pozytywne prognozowanie i zniechęcają się do realizacji np. ćwiczeń fizycznych w celu schudnięcia. Zadaniem terapeuty jest ponownie wzbudzać u pacjenta pozytywną myśl i sugerować w różny sposób pacjentowi, że warto jest się potrudzić i osiągnąć cel. Chociażby to, że przychodzi na sesje terapeutyczne, to również zadaje sobie wysiłek, aby spotkać się z terapeutą a zatem ponosi koszty, ale także otrzymuje zyski w procesie prowadzonej terapii.

3. Technika: Analiza argumentów

Korzystam często z technik wypracowanych w pragmatycznej terapii psychodynamicznej PPP. Jedną z jej metod jest dotarcie do informacji z dzieciństwa pacjenta. Uświadomienie pozytywnych i negatywnych a nawet traumatycznych przeżyć z dzieciństwa pozwala na rozpoczęcie procesu leczenia. W ten sposób oprócz negatywnych i traumatycznych doświadczeń pacjenta mam wgląd również w budujące jego osobowość pozytywne wydarzenia i sukcesy. 

Te sukcesy są bardzo ważne, aby je wydobyć i przedstawić pacjentowi, że jest on wartościową osobą, która zasługuje na zainteresowanie, szacunek, miłość i która jest zdolna do osiągania dalekosiężnych - długoterminowych celów.

 Łączę z terapią PPP terapię CBT i korzystam z technik wypracowanych przez światowej klasy terapeutów. Na podstawie zatem "Życiorysu" korzystam z tej wiedzy dla dobra pacjenta i przytaczam mu na sesji bezpośredniej, czy telefonicznej jego osiągnięcia z przeszłości. Często pacjent będący w depresji, czy cierpiący na depresyjne zaburzenia osobowości i lękowe nie dostrzega pozytywnie swojej przeszłości, teraźniejszości i przyszłości, ponieważ choroba mu to uniemożliwia.

 Podobnie jak zwierzęta widzi on teraźniejszość i przyszłość w "szarych kolorach". Przypomnienie mu o sukcesach motywuje go do dalszej pracy i życia. Używam też techniki analizy argumentów podanej przez Roberta L. Leahy w "Techniki terapii poznawczej". 

a) Analiza argumentów jest bardzo przydatnym narzędziem dla behawiorysty i zapewnia efekty w pracy z pacjentem. Bywa, zatem, że pacjentowi, który posiada automatyczną myśl: " Moje życie to jedna porażka" polecam zapisać tę myśl u góry kartki. Następnie polecam podzielić kartkę pionową linią i z lewej strony wpisać dowody i argumenty, które potwierdzają jego przekonanie a z prawej strony zapisać kontrargumenty i sukcesy, które osiągnął w przeszłości do obecnego czasu. 

Przeanalizujmy myśl: "Jestem do niczego".

Argumenty przemawiające za takim stwierdzeniem:

- Nie mam nikogo.

- Nie zarabiam zbyt dużo.

- Nie jestem tak lubiany jak inni.

- Czuję, że mam depresję.

Argumenty przemawiające przeciw takiemu stwierdzeniu:

- Mam przyjaciół.

- Jestem dobrym człowiekiem - wyznaję właściwe wartości.

- W pracy się przykładam.

- Jestem dobry dla członków rodziny i liczę się z nimi.

W efekcie może okazać się, że u pacjenta najważniejszym z przebijających argumentów "za" jego przekonaniem o sobie "Jestem do niczego" będzie przebijała myśl: "Nie zarabiam zbyt dużo" i argumentów za tą myślą będzie tylko 10 % a przeciw niej 90 %.

Z kontrargumentów przemawiających przeciwko myśli "Jestem do niczego" będzie przebijało stwierdzenie "Jestem dobrym człowiekiem". Argumentów przeciwko tej automatycznej myśli będzie aż 90 %. 

Wniosek dla pacjenta jest następujący: 

Dobrzy ludzie często mają depresję, a zarabiać dużych pieniędzy nie oznacza, że ktoś jest gorszy lub lepszy niż inni ludzie. Każdy w którymś momencie jest sam. Muszę zatem przestać się "dołować" i postanowić nie używać słów typu "jestem do niczego".

b) Niektórzy pacjencji dostrzegają w ocenie automatycznych myśli deprecjację, lekceważenie, krytykę i umniejszenie. Warto zatem wyjaśnić pacjentowi, że celem ćwiczenia jest zwykła analiza argumentów z punktu widzenia pacjenta, która uwzględnia jego negatywne myśli. Czasami automatyczne myśli są prawdziwe i wtedy warto przeanalizować ich intensywność wpływającą na afekt (nastrój). Celem będzie wtedy zmniejszenie intensywności negatywnej myśli przeszkadzającej pacjentowi w życiu.