Terapia poznawcza uzależnień cz. X

W bieżącym rozdziale oraz następnych eksponował będę treści dotyczące uzależnień w kontekście współistniejących chorób psychicznych i zaburzeń osobowości. U około 70 % osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych potwierdza się powyższa zasada współistnienia innych zaburzeń psychicznych i zachowania. Będę korzystał z fachowej literatury tj. "Terapia poznawcza uzależnień" znanego nam już autora Aarona T. Becka, Freda D. Wrughta, Cory F. Newman, Bruce S. Liese oraz "Terapia uzależnień - Podręcznik dla profesjonalistów" Williama R. Millera, Alyssa A. Forcehimes, Allena Zweben.

1. Terapia depresji u pacjentów uzależnionych

Uzależnionym od środków psychoaktywnych towarzyszą często zaburzenia afektywne (nastroju). Wskaźniki ich współwystępowania wynoszą: 13, 4 % w przypadku uzależnionych od alkoholu, 26 % u uzależnionych od narkotyków w szerokim spektrum rozumienia i u uzależnionych od kokainy 30, 5 %. 

Jeśli chodzi o współwystępowanie zaburzeń depresyjnych to jest to bardzo istotne ze względu na to, że:

- depresja powoduje ogromne cierpienie,

- depresja pogarsza prognozę leczenia uzależnienia,

- gdy depresja jest głęboka to pacjentem powinien zająć się wykwalifikowany psychoterapeuta, a nie tylko terapeuta od uzależnień (Woody i wsp., 1983).

Najpierw potrzebne jest odtrucie pacjenta, aby móc postawić właściwą  diagnozę występowania zaburzeń afektywnych. Może to potrwać nawet kilka miesięcy zanim pacjent będzie mógł być poprawnie zdiagnozowany. 

a) W "Terapia poznawcza uzależnień" Aaron T. Beck i wsp.(1979); Carroll, (1992) odwołują się do tzw. "triady depresyjnej" składającej się z trzech elementów: 

- widzenia samego siebie, 

- obecnie przeżywanej sytuacji życiowej,

- przyszłości.

Triada depresyjna jest taka sama zarówno dla pacjentów uzależnionych, jak i nieuzależnionych. Myśli negatywne "automatyczne" i podstawowe przekonania w obydwu grupach pacjentów wyrażane są w podobny sposób  i przy użyciu podobnych terminów, zbliżone są również zaburzenia procesów myślowych i negatywne postawy życiowe. Osoby mające poczucie tzw. "uwięzienia" we własnej sytuacji życiowej, nad którą nie mają kontroli, wierzą, że są bezradne i nieatrakcyjne społecznie. Te osoby charakteryzują się następującymi cechami: 

- są smutne,

- postrzegają pesymistycznie swoją przyszłość,

- mają myśli samobójcze,

- doświadczają subiektywnej utraty energii,

- tracą motywację do jakichkolwiek konstruktywnych działań ("Bo to nie ma sensu, i tak mi się nie uda"),

- tracą satysfakcję z jedzenia, seksu i innych dawniej przyjemnych czynności. Aaron Beck i wsp., (1979) w "Terapia poznawcza uzależnień" stwierdzają, że: "każdy z powyższych objawów może stać się przedmiotem interwencji terapeutycznej. Z powodu wysokiego ryzyka samobójstwa u pacjentów uzależnionych i depresyjnych (Miran, Weiss, 1991) należy zwracać szczególną uwagę na skłonności suicydalne (samobójcze - moja dop.). (s. 235)

b) Przekonania depresyjne (dysfunkcjonalne) mają ogromny wpływ na sposób myślenia pacjenta uzależnionego, jego uczucia, motywację i zachowania. Poniżej podam przekonania szczególnie typowe dla uzależnionych pacjentów depresyjnych wg Aarona Becka w "Terapia poznawcza uzależnień":

Terapeuci powinni pamiętać, że szczególnie ważna jest ocena i modyfikacja przekonań pacjentów o ich "kompletnej niemożności" pokonania uzależnienia, zwłaszcza w świetle badań sugerujących, że przekonania o własnej skuteczności w poważnym stopniu wpływają na rezultaty terapii i utrzymanie abstynencji (Burling i wsp., 1989). (s. 235 - 236)

Przekonania powyżej podane mogą posłużyć do badania przez terapeutę: poszukiwania dowodów przeciwstawnych myślom dysfunkcjonalnym, poszukiwania związków logicznych między tymi negatywnymi przekonaniami a rzeczywistym doświadczeniem, wypróbowania przez pacjenta prawdziwości przekonań w zaplanowanych eksperymentach.

2. Podejście terapeutyczne

Stworzenie studium przypadku jest nieodzowne przy leczeniu depresji tak samo jak w terapii uzależnień. W studium przypadku należy zatem uwzględnić następujące obszary:

- myśli,

- uczucia,

- objawy fizjologiczne (np. zaburzenia snu),

- motywacja (rezygnowanie, unikanie, brak zapału, ambiwalencja, skłonności suicydalne),

- zachowania (spowolnienie, inercja <<bierność i wycofanie>>, pobudzenie).

Terapeuta ma za zadanie określić objawy poznawcze, a zwłaszcza myśli automatyczne i rodzaje zaburzeń myślenia. Ma też zwrócić uwagę na związek myśli automatycznych i ich wpływu na zachowania emocjonalne  i behawioralne.

a) W literaturze Aarona Becka i wsp. "Terapia poznawcza uzależnień" spotykamy przykład historii życia pacjenta, w której uwzględnione są relacje miedzy czynnikami rozwojowymi, przekonaniami i konsumpcją substancji psychoaktywnej:

Specyficzne stresory - Odrzucony przez grupę, ponieważ nie chciał się zaangażować w handel narkotykami. U pacjenta wykształciły się przekonania o sobie oraz destrukcyjne zachowanie przyjmowania środka psychoaktywnego: Jestem sam - Smutek i samotność - używanie kokainy jako sposobu samoleczenia". (s. 238)

W opisanym powyżej przypadku pacjent próbował przełamać sztywny wzór "ślepego posłuszeństwa" wobec grupy i ostatecznie został odrzucony, co w rezultacie przywróciło mu jego przekonanie z dzieciństwa, że nie był kochany i pacjent stał się wtedy depresyjny.

b) Wybór celów terapii

Na początku bardzo trudno jest określić, które problemy pacjenta należy wybrać jako priorytety do interwencji terapeutycznej z powodu zaburzeń depresyjnych. Aaron Beck (1967) podaje pięć objawów zaburzeń depresyjnych podlegających interwencji terapeutycznej:

- Jakie objawy są najbardziej podatne na interwencję terapeutyczną? (s. 239)

c) Negatywne reakcje pacjenta na terapię

Wielu pacjentów przeżywa aktualne rozczarowania wywołane traumatycznymi wydarzeniami z przeszłości. Jeśli tak się dzieje to są oni "zalewani" myślami dysfunkcyjnymi, czyli myślami automatycznymi i uważają je za prawdziwe bez zastanawiania się nad nimi. Mogą z tego powodu przeżywać wzrost depresji i poczucie beznadziejności. Pogorszenie objawów u pacjenta może przyczyniać się do tego, że pacjenci uważają terapię poznawczo - behawioralną za nieskuteczną. 

3) Zastosowanie technik behawioralnych

Terapia poznawcza uzależnionych pacjentów depresyjnych opiera się na poznawczej teorii depresji (oraz na poznawczej teorii uzależnienia). Pracując na podstawie modelu poznawczego terapeuta może różnicować swoje podejście terapeutyczne w zależności od specyficznych potrzeb konkretnego pacjenta pod warunkiem, że terapia opiera się na poznawczym studium przypadku (Persons, 1989). Terapeuta stosuje zatem terapię poznawczą pomimo, że są w niej używane techniki behawioralne. Na początku terapii uzależnionych pacjentów depresyjnych trzeba odtworzyć sposoby funkcjonowania pacjenta z okresu sprzed depresji. Zadaniem terapeuty poznawczo - behawioralnego jest zachęcenie pacjenta, aby nie unikał relacji społecznych, i by nie był wycofany z tych relacji, a wręcz przeciwnie angażował się w nie, poprzez bardziej konstruktywne działania. Jest to trudny proces przekonywania oraz przełamywania oporu szczególnie u pacjentów depresyjnych.

a) Często najbliżsi i najważniejsze osoby dla pacjenta zrywają z nim kontakty, interpretując jego zły nastrój i spadek osiągnięć jako następstwo konsumpcji środków psychoaktywnych. Inni ludzie uważają, że taki człowiek już nie może się sprawdzić w roli rodzica, pracownika, osoby prowadzącej dom, partnera lub ucznia. Pacjenci mają też takie przekonania, że inna aktywność nie będzie im sprawiać takiej przyjemności jak np. narkotyki.

b) Uzależnieni pacjenci depresyjni znajdują się w "błędnym kole"; ich zredukowana aktywność prowadzi do tego, że czują się bezwartościowi i że nie odnoszą żadnych sukcesów. Ta negatywna ocena odzwierciedla też opinie osób z bezpośredniego otoczenia pacjenta, a także szerzej rozumianego społeczeństwa. Muszę też dopowiedzieć, że przy głębokiej depresji pacjentowi trudno jest wykonać czynności intelektualne (takie jak rozumowanie czy planowanie) oraz podejmować decyzje i określone działania. Wyzwaniem dla terapeuty jest wytłumaczenie pacjentowi depresyjnemu, że jest wartościowym człowiekiem i posiada swoje osiągnięcia - sukcesy życiowe (małe, duże - rozciągnięte w jego historii życia ). Zadaniem terapeuty jest zmiana u pacjenta wzorców zachowań z biernych i unikających na bardziej aktywne i przystosowawcze. 

c) Aaron Beck i wsp. w "Terapia poznawcza uzależnień" wyjaśniają na czym polegają techniki behawioralne w terapii poznawczej: "Pojęcie "techniki behawioralne" może sugerować, że bezpośrednim celem oddziaływań terapeutycznych są obserwowalne zachowania pacjenta, a terapeuta jedynie proponuje określoną aktywność ukierunkowaną na cel. Aby jednak z powodzeniem zastosować techniki behawioralne, główna rola musi przypaść myślom, uczuciom i pragnieniom. Ostatecznym celem tych technik jest więc pozytywna zmiana dysfunkcjonalnego, negatywnego myślenia w taki sposób, aby działanie pacjenta mogło ulec stałej poprawie. W pewnym sensie metody behawioralne można postrzegać również jako serie małych eksperymentów mających na celu weryfikację negatywnych hipotez pacjenta dotyczących siebie samego". (s. 246 - 247)

Jeśli zatem terapeuta poznawczo - behawioralny wpłynie na zmianę pierwotnych negatywnych przekonań pacjenta na jego temat, to wtedy dojdzie do eksperymentu i stanie się on podstawą do kontynuacji innych życiowych eksperymentów w celu zmiany zachowań u pacjenta na bardziej przystosowawcze i akceptowalne. Ta zasada dotyczy zarazem uzależnionych i depresyjnych pacjentów.